Garuda Indonezja Lot 152 - Garuda Indonesia Flight 152

Garuda Indonezja Lot 152
PK-GAI Airbus A300B4-220 Garuda Indonesia w Denpasar Ngurah Rai (DPS) 17 11 88.jpg
PK-GAI, samolot biorący udział w wypadku w Denpasar w 1988 r.
Wypadek
Data 26 września 1997
Streszczenie Kontrolowany lot nad terenem z powodu błędu pilota , błąd ATC i GPWS awarii
Strona W pobliżu Pancur Batu , Deli Serdang , Północna Sumatra , Indonezja
03°20′28.2″N 98°34′26.6″E / 3,341167°N 98,574056°E / 3.341167; 98.574056 Współrzędne : 03°20′28,2″N 98°34′26.6″E / 3,341167°N 98,574056°E / 3.341167; 98.574056
Samolot
Typ samolotu Airbusa A300B4-220
Operator Garuda indonezja
Numer lotu IATA GA152
Numer lotu ICAO GIA152
Znak wywoławczy Indonezja 152
Rejestracja PK-GAI
Początek lotu Międzynarodowy Port Lotniczy Soekarno-Hatta , Dżakarta , Indonezja
Miejsce docelowe Międzynarodowy Port Lotniczy Polonia ,
Medan , Indonezja
Mieszkańcy 234
Pasażerowie 222
Załoga 12
Ofiary śmiertelne 234
Ocaleni 0

Garuda Indonesia Flight 152 było zaplanowane krajowy indonezyjski lot pasażerski od międzynarodowego lotniska Soekarno-Hatta w Dżakarcie do międzynarodowego lotniska Polonia w Medan , Sumatra Północna , prowadzonym przez Garuda Indonesia stosując Airbus A300B4 zarejestrowany PK-GAI.

26 września 1997 r. lot 152, podczas końcowego podejścia do międzynarodowego lotniska Polonia, rozbił się w górzystych lasach 30 mil (48 km) od Medan podczas słabej widoczności spowodowanej przez mgłę południowo-wschodnią w 1997 r . Zginęło wszystkich 222 pasażerów i 12 członków załogi. Miejsce katastrofy znajdowało się w wąwozie w pobliżu wioski Buah Nabar w dystrykcie Sibolangit na południe od Medan. Z 234 ofiarami śmiertelnymi jest to najbardziej śmiertelna katastrofa lotnicza w historii Indonezji .

Typ samolotu

Pokład lotu samolotu A300B4 z konwersją FFCC. Zmodyfikowany do obsługi dwóch załóg, FFCC nie posiada elektronicznego oprzyrządowania modelu A300-600.

Samolot to Airbus A300B4 FFCC, czyli „koncepcja załogi skierowanej do przodu”. Model FFCC jest zmodyfikowaną wersją A300B4, w której wyeliminowano stanowisko inżyniera pokładowego, a odpowiednie elementy sterujące są uproszczone i przeniesione do umieszczenia na panelu nad głową między dwoma pilotami. Ten układ sterowania jest podobny do serii Airbus A310, różnica polega na tym, że FFCC zachowuje większość analogowego oprzyrządowania lotu oryginalnego A300. FFCC został później rozwinięty do serii A300-600, w której wszystkie elementy kabiny załogi zostały dostosowane do standardów A310, łącznie z dodaniem elektronicznego oprzyrządowania lotu. Dwóch pilotów na pokładzie samolotu wypadkowego zostało zakwalifikowanych do latania zarówno modelem FFCC, jak i modelem -600, jednak adekwatność ich szkolenia konwersyjnego między nimi zostanie później zakwestionowana.

Oprócz tego, że był modelem FFCC, samolot był napędzany dwoma silnikami turbowentylatorowymi Pratt & Whitney JT9D-59A i w czasie wypadku wylatał 26 950 godzin (ponad 16 500 cykli startu i lądowania).

Wypadek

Trasa lotu Lotu 152 z fragmentami zapisu z rejestratora rozmów w kabinie (CVR)

Około 13:00 kontrolerzy ruchu lotniczego w Medan zezwolili lotowi 152 na podejście ILS do pasa startowego 05 z obecnego kursu 316 stopni. Załoga pod dowództwem kapitana Hance Rachmo Wiyogo (41), pilota z ponad 20-letnim doświadczeniem w lotach w Garuda Indonesia i ponad 12 000 godzin lotu, oraz pierwszego oficera Taty Zuwaldi (również 41), byłego inżyniera lotu, który niedawno awansował do pilotowi polecono skręcić w lewo w kierunku 240 stopni w celu przechwycenia lokalizatora ILS. Na 120 sekund przed zderzeniem załoga została poproszona o dalsze skręcenie w lewo, do 215 stopni i zejście do 2000 stóp. O 13:30 Medan skierował lot, aby skręcić w prawo, w kierunku 046 stopni, aby ustawić się na pasie startowym 05, i poprosił załogę o zgłoszenie kierunku, w którym leci samolot. Kontrolerzy ruchu lotniczego byli wtedy zdezorientowani, z którym samolotem rozmawiają, ponieważ inny lot o tym samym numerze ( Merpati Nusantara Airlines Flight 152) również znajdował się w tym czasie w okolicy.

Widok na miejsce katastrofy Lotu 152, na którym widać zniszczony tylny kadłub samolotu

Wcześniej tego samego dnia inny lot 152, lot 152 Merpati Nusantara Airlines, został obsłużony przez tego samego kontrolera ruchu lotniczego. Doprowadziło to do kontrolera błędnie mówiąc „Merpati jeden pięć dwa skręć w lewo kurs 240 przechwycić pas startowy zero pięć z prawej strony”; ponieważ użyto niewłaściwego znaku wywoławczego , piloci Garudy zlekceważyli te instrukcje. Kontroler, nie otrzymawszy odpowiedzi, poprosił pilotów o zwrócenie ich uwagi, tym razem używając prawidłowego znaku wywoławczego „Indonesia 152”. Następnie kontroler powtórzył większość swoich instrukcji, w szczególności nie powtarzając, że samolot będzie zbliżał się po południowej stronie pasa startowego lub po prawej stronie. Piloci sądzili, że lecą na podejście po północnej stronie lotniska, co odzwierciedlało informacje z mapy podejścia, z której korzystali piloci. Tak więc, kiedy piloci zostali poinstruowani, aby skręcić w prawo na kurs 046 utrzymując 2000 stóp, aby przechwycić lokalizator dla ILS na pas startowy 05, z przyzwyczajenia – lub prawdopodobnie ze względu na szczegółową mapę podejścia – kapitan zainicjował skręt w lewo do kurs 046. Pierwszy oficer był rozkojarzony podczas zakrętu i przez chwilę nie zauważył, że samolot skręca w lewo. Kiedy to zauważył, powiedział kapitanowi, że skręca w złą stronę, a kapitan zapytał kontrolera, w którą stronę powinni skręcić, na co kontroler potwierdził, że mają skręcić w prawo. Wywiązała się niejasna rozmowa na temat tego, w którą stronę skręcić, a kontroler nie miał jasnego obrazu tego, co robi lot, ponieważ nie był świadomy, że pominął kilka krytycznych instrukcji po swoim błędzie „Merpati 152” i ze względu na Medan. system radarowy o czasie odświeżania 12 sekund.

Bez stałego aktualnego widoku kierunku lotu, kontroler myślał, że samolot leci w lewo, podczas gdy faktycznie skręca w prawo i nad wysokim terenem. W tym czasie lot spadł poniżej 2000 stóp, ponieważ kapitan wprowadził niewłaściwą wysokość 1500 stóp. Piloci tego nie zauważyli ze względu na słabą widoczność z południowo-wschodniej Azji z 1997 roku . Pięć sekund przed pierwszym zderzeniem z wierzchołkami drzew pierwszy oficer skomentował wysokość samolotu. FDR zarejestrował wzrosty nachylenia i mocy silnika, prawdopodobnie nakazane przez załogę w celu skorygowania ich wysokości. Krótko przed zakończeniem nagrania rejestrator rozmów w kabinie zarejestrował odgłos uderzania samolotu w drzewa, a następnie krzyki pilotów. Samolot zderzył się z wysokim terenem 45 km od progu pasa startowego 05, 18 km na południe od linii środkowej. Samolot uderzył w ziemię o 13:34, prawe skrzydło nisko, skręcając w kierunku lotniska na kursie 311 stopni i wysokości 1510 ft MSL. Wszystkie 234 osoby na pokładzie zginęły.

Panoramiczny widok na miejsce katastrofy
Panoramiczny widok na miejsce katastrofy

Ofiary

Pasażerami byli głównie Indonezyjczycy, sześciu Japończyków, czterech Niemców, trzech Tajwańczyków, dwóch Amerykanów, dwóch Brytyjczyków, dwóch Kanadyjczyków, jeden Australijczyk, jeden Belg, jeden Holender, jeden Francuz, jeden Włoch, jeden Malezyjczyk i jeden Szwed.

Narodowości pasażerów i załogi

Narodowość Pasażerowie Załoga Całkowity
Indonezja 198 12 210
Japonia 6 0 6
Niemcy 4 0 4
Tajwan 3 0 3
Kanada 2 0 2
Stany Zjednoczone 2 0 2
Zjednoczone Królestwo 2 0 2
Francja 1 0 1
Włochy 1 0 1
Malezja 1 0 1
Holandia 1 0 1
Australia 1 0 1
Szwecja 1 0 1
Belgia 1 0 1
Całkowity 222 12 234

Pozostałości pasażera

Czterdzieści osiem ciał wydobytych z katastrofy nigdy nie zostało zidentyfikowanych i pochowano je w masowym grobie na cmentarzu poza lotniskiem Polonia w Medan, gdzie pochowano również 61 ofiar katastrofy Garuda Fokker F28 z 1979 roku . Pozostałe 186 ciał zostało zidentyfikowanych i zwróconych rodzinom do prywatnego pochówku.

Znani pasażerowie

Jednym z pasażerów, którzy zginęli w katastrofie, był biznesmen Yanto Tanoto, prezes dyrektora firmy PT Inti Indorayon Utama Polar, prezesa firmy produkującej miazgę i jedwab, a także młodszy brat Sukanto Tanoto .

Dochodzenie

Przyczynami katastrofy, według oficjalnego raportu Narodowego Komitetu Bezpieczeństwa Transportu (NTSC), były:

„Było zamieszanie dotyczące kierunku skrętu skrętu w lewo zamiast skrętu w prawo w krytycznej pozycji podczas wektorowania radarowego, co zmniejszyło świadomość pionową załogi lotniczej, gdy koncentrowali się na zmianach bocznych samolotu. To spowodowało, że samolot kontynuował zniżanie poniżej wyznaczonej wysokości 2000 stóp i uderzył w wierzchołki drzew na wysokości 1550 stóp nad średnim poziomem morza”.

Raport skrytykował również szkolenie konwersyjne linii lotniczych dla pilotów, którzy latają zarówno modelami A300-600, jak i A300B4-FF. Pierwszy z nich wyposażony jest w cyfrowe wyświetlacze nawigacyjne, a drugi w sprzęt analogowy. Chociaż oba są wystarczające do prowadzenia podejść instrumentalnych, kapitan mógł być przytłoczony z powodu braku znajomości oprzyrządowania analogowego.

Do wypadku przyczyniła się awaria Systemu Ostrzegania o Bliskości Ziemi (GPWS) z nieokreślonych przyczyn oraz nieodpowiednie mapy wektorowe używane przez kontrolerów w Medan.

Sprawy sądowe

Pierwszy pozew został złożony przez Nolan Law Group w Chicago, Illinois 24 września 1998 roku w imieniu amerykańskich pasażerów Fritza i Djoeminaha Badenów. Dodatkowe pozwy zostały złożone w sądach stanowych i federalnych w Chicago w związku z wieloma innymi ofiarami z Indonezji, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Włoch i Australii. Jedynym pozwanym w procesach była firma Sundstrand Corporation (później Hamilton Sundstrand ), firma, która zaprojektowała i wyprodukowała system ostrzegania o bliskości ziemi Mark-II („GPWS”) zainstalowany w Airbusie A300. Powodowie twierdzili, że GPWS został nieprawidłowo zaprojektowany, że producent przez ponad dekadę był świadomy swoich braków w górzystym terenie i gdyby system działał zgodnie z założeniami, można było uniknąć wypadku. Gdyby samolot był wyposażony w EGPWS, załoga miałaby dźwięk alarmu między 18 a 23 sekundami przed uderzeniem; można by uniknąć wypadku.

Prawnicy ofiar opracowali kilka wewnętrznych notatek z Hamilton-Sundstrand, pokazujących, że system został niewystarczająco przetestowany pod kątem górzystego terenu, w większości testowany na płaskim terenie o łagodnych zboczach. Być może najbardziej krytyczną notatką była notatka napisana przez inżyniera Hamilton-Sundstrand Donalda Batemana, który napisał:

„W oparciu o niedawne demonstracje lotów … MK II GPWS, bardzo zaniepokoiłem się obwodami wykrywającymi nadmierne tempo w komputerach MK II. Uważam, że mamy znacznie poważniejszy problem, niż początkowo przewidywano w 1982 roku. ostrzeżenia mogą być krótkie lub w niektórych przypadkach nie występować." Notatka Batemana mówi dalej, że „czas ostrzeżenia przed lotem w górzysty teren i stromymi prędkościami opadania z wysokości powyżej zakresu radiowysokościomierza może być czasami bardzo krótki i niekonsekwentny… Z naszych badań średni margines ucieczki to tylko trzy i pół sekundy dla typowego scenariusza wypadku w terenie górzystym."

Wewnętrzni eksperci Sundstrand przeprowadzili własne symulacje powypadkowe i potwierdzili, że prawidłowo działający system ostrzegawczy powinien generować alarm około 14 sekund przed uderzeniem i że gdyby do niego doszło, można by uniknąć wypadku.

Prawie sześć lat po katastrofie sprawa została rozstrzygnięta pozasądowo.

W sprawie Coyle przeciwko PT Garuda Indonesia , Joyce Coyle złożyła pozew w Sądzie Okręgowym Stanów Zjednoczonych dla Dystryktu Oregon przeciwko indonezyjskiemu rządowi zależnemu, który obsługuje linie lotnicze Garuda Indonesia Airlines. Coyle zarzuciła w swojej skardze, że Garuda był odpowiedzialny za bezprawną śmierć na podstawie Konwencji Warszawskiej . Twierdziła również, że Garuda, który jest w całości własnością rządu Indonezji, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności na podstawie dwóch wyjątków od Ustawy o immunitetach suwerennych państw zagranicznych . Stwierdziła, że ​​ponieważ Garuda był wówczas upoważniony do prowadzenia działalności w Stanach Zjednoczonych, immunitet został wyraźnie uchylony zgodnie z przepisami Departamentu Transportu , które wymagają od zagranicznych przewoźników lotniczych otwarcia się w Stanach Zjednoczonych w celu ubiegania się o pozew w Stanach Zjednoczonych. pozwolenie na lot do, z lub w tym kraju. Zrzeczenie się ogranicza się do działań wynikających z traktatów. Coyle twierdził również, że sprzedając bilety w Stanach Zjednoczonych, Garuda uchylił immunitet w ramach wyjątku „działalność komercyjna” od FSIA. Amerykański sędzia okręgowy Robert E. Jones odrzucił wniosek Garudy o odrzucenie wniosku, przyjmując wniosek sędziego pokoju, że podróż do Medan była „jednym etapem podróży międzynarodowej”, a zatem podlegała Konwencji Warszawskiej i wyraźnemu uchyleniu immunitetu.

W apelacji do Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych dla Dziewiątego Okręgu, sędzia okręgowy Diarmuid F. O'Scannlain, pisząc do jednogłośnego panelu trzech sędziów, odrzucił twierdzenie Garudy, że lot między dwoma punktami w tym samym kraju zawsze będzie wykraczał poza zakres zrzeczenia. Jednak Obwód Dziewiąty zgodził się z Garudą, że w tych okolicznościach podróż Badenów do Medan nie stanowiła „międzynarodowego transportu lotniczego” w rozumieniu Konwencji Warszawskiej. Fakt, że bilety nie zawierały odniesienia do podróży międzynarodowych, zostały zakupione w Indonezji ze źródła niezależnego od biura podróży, które sprzedało im bilety amerykańsko-indonezyjskie i były oznaczone jako „DOMESTIK”, jednoznacznie dowodziły, że lot nie był częścią ich podróży międzynarodowych. podróż przewidziana w traktacie, powiedział O'Scannlain.

Sąd wyjaśnił:

„Sednem tego sporu jest to, czy lot 152 był częścią większej podróży międzynarodowej dla celów Konwencji Warszawskiej… czy był to składnik „jednego niepodzielnego transportu… uważanego przez strony za pojedyncza operacja '...lub po prostu dodana z opóźnieniem, czysto krajowa podróż poza trasą międzynarodową z własnym miejscem docelowym. Bilety Badenów na lot 152 są mocnym, jednoznacznym dowodem na to drugie.

Sąd nie był również przekonany argumentem Coyle'a o „działalności handlowej”. Aby wyjątek miał zastosowanie, zauważył O'Scannlain, ustawa wymaga, aby działanie wynikało z „działalności handlowej prowadzonej w Stanach Zjednoczonych przez obce państwo… lub z działania poza terytorium Stanów Zjednoczonych w związku z działalność handlowa obcego państwa gdzie indziej [gdy takie] działanie wywołuje bezpośredni skutek w Stanach Zjednoczonych." Sędzia napisał, że fakt, że Garuda sprzedawał bilety w Stanach Zjednoczonych, nie stanowił wystarczającego związku, aby poddać jego loty krajowe wyjątkowi. Starszy sędzia Ferdinand F. Fernandez i sędzia Raymond C. Fisher przyłączyli się do opinii, która zakończyła pozew Coyle'a.

Nie jest pewne, czy jakiekolwiek procesy sądowe odnosiły się do kontrolera ruchu lotniczego, który udzielał instrukcji i informacji niewłaściwemu samolotowi, a następnie pomijał część tych informacji, gdy w końcu powtórzył je załodze samolotu, w którym doszło do wypadku.

Aktualna rejestracja

Flota samolotów ATR 72-600 Garuda Indonesia używa tych samych numerów rejestracyjnych, co ich poprzednia flota Airbusa A300 , co oznacza, że ​​numer rejestracyjny PK-GAI został przeniesiony na eksploatowany ATR 72-600.

Dramatyzacja

Katastrofa lotu Garuda Indonesia Flight 152 została przedstawiona w piątym odcinku 17 sezonu Mayday ( Air Crash Investigation ). Odcinek nosi tytuł „Śmiertelny zwrot”.

Następstwa

Garuda Indonesia używa teraz numeru lotu GA186 na tej trasie, natomiast GA152 jest obecnie używany na trasie Dżakarta - Batam . Linia lotnicza używa samolotów Boeing 737-800 na obu trasach.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki