Praca domowa w psychoterapii - Homework in psychotherapy
Czasami praca domowa w psychoterapii jest przypisywana pacjentom w ramach ich leczenia . W tym kontekście zadania domowe są wprowadzane w celu ćwiczenia umiejętności nauczanych podczas terapii, zachęcania pacjentów do stosowania umiejętności, których nauczyli się podczas terapii, w rzeczywistych sytuacjach życiowych oraz w celu poprawy konkretnych problemów napotkanych podczas leczenia. Na przykład pacjent z deficytami umiejętności społecznych może uczyć się i ćwiczyć odpowiednie umiejętności społeczne podczas jednej sesji terapeutycznej, a następnie zostać poproszony o wykonanie zadań domowych przed kolejną sesją, które wykorzystują nowo nabyte umiejętności (np. Pójście na spotkanie towarzyskie lub powitanie piątej ludzi każdego dnia).
Praca domowa jest najczęściej stosowana w terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w leczeniu zaburzeń nastroju i lęku, chociaż inne ramy teoretyczne mogą również obejmować prace domowe. Niektóre rodzaje prac domowych stosowanych w CBT obejmują zapisy myśli i eksperymenty behawioralne. Pacjenci korzystający z zapisów myśli są poinstruowani, aby zapisywać negatywne doświadczenia w formularzu zapisu myśli i zważyć dowody zarówno za, jak i przeciw negatywnym myślom, mając na celu wymyślenie nowych, zrównoważonych myśli w trakcie tego procesu. Eksperymenty behawioralne są wykorzystywane jako praca domowa, aby pomóc pacjentom bezpośrednio przetestować myśli i przekonania. Badania wykazały, że odrobienie zadań domowych i dokładność przewidują korzystne wyniki w psychoterapii i mogą pomóc pacjentom w utrzymaniu remisji . Jednak niektórzy terapeuci obawiają się, że zadawanie prac domowych sprawia, że terapia jest zbyt formalna i zmniejsza wpływ poszczególnych sesji.
Podejścia
Większość dotychczasowej literatury na temat pracy domowej w psychoterapii skupia się na odrabianiu prac domowych podczas CBT, co wiąże się ze zmianą myśli i zachowań pacjentów w celu zmniejszenia objawów zaburzeń psychicznych, na które cierpią. W CBT istnieje wiele zadań domowych. Zadania te mogą obejmować planowanie codziennych ćwiczeń, ćwiczenie stopniowego rozluźniania mięśni pięć razy dziennie, monitorowanie i rejestrowanie negatywnych myśli automatycznych w ciągu dnia. W praktyce te zadania domowe mają pomóc pacjentom poprawić nastrój, ćwiczyć i doskonalić umiejętności, które rozwinęli podczas terapii, a także stopniowo poprawiać się między sesjami terapeutycznymi. Badania wykazały, że przestrzeganie zadań domowych pozytywnie przewiduje pomyślne wyniki terapii, a terapeuci szukają teraz lepszych sposobów realizacji zadań domowych, aby więcej osób mogło z nich skorzystać.
CBT nie jest jedynym rodzajem terapii, która obejmuje pracę domową. Pomimo, że każdy terapeuta robi swoje własne decyzje dotyczące zadań domowych, niektórych innych terapii, które mogą powierzyć zadanie domowe obejmują terapię ekspozycji , terapii psychodynamicznej oraz terapii rozwiązywania problemów. Praca domowa może być również przydzielona, nawet jeśli terapeuci nie są fizycznie obecni przy leczonych pacjentach. Takie przypadki obejmują terapię prowadzoną przez telefon, wideo lub przez Internet. Leczenie niektórych zaburzeń, takich jak ciężka depresja, może w ogóle odbywać się bez terapeuty. Chociaż skuteczność tego typu samopomocy jest nadal przedmiotem badań, wstępne dane sugerują, że odrobienie pracy domowej jest jednym z czynników prognozujących pozytywne wyniki leczenia pacjentów leczonych przez Internet.
Zapisy myśli
Zapisy myśli (lub dzienniki myśli) należą do najczęściej używanych zadań poznawczych w CBT. Umożliwiają one pacjentom w różnych sytuacjach dokładne zbadanie „gorących myśli” i zniekształceń poznawczych, a po wykonaniu tej czynności dochodzą do nowo zsyntetyzowanej alternatywnej myśli, która lepiej pasuje do sytuacji. Wiele zapisów myśli spełnia to zadanie, gdy pacjenci są uszeregowani w kolejności: sytuacja, w której się znajdują; emocje, które odczuwają iz jaką intensywnością te emocje są odczuwane; jakie myśli mają i czym jest ta „gorąca myśl”; dowód gorącej myśli; dowody przeciwko „gorącej myśli”; zrównoważone alternatywne myśli; oraz emocje, które odczuwają po ukończeniu zapisu myśli i intensywność tych emocji.
Przykład
Jane cierpi na fobię społeczną i właśnie powiedziano jej w pracy, że w następnym tygodniu wygłosi prezentację przed 200-osobową publicznością. To wywołuje u Jane duży niepokój i zaczyna wypełniać zapis myśli, próbując się uspokoić. Na początek wypełnia kolumnę o sytuacji, w której się znajduje: „Powiedziano mi, że w przyszłym tygodniu wygłoszę przemówienie przed liczną publicznością”. W kolejnej rubryce Jane pisze, jakie emocje odczuwa iz jaką intensywnością je odczuwa: „Zaniepokojona - 100. Przestraszona - 90. Smutna - 40”. Następnie zaczyna identyfikować myśli, które natychmiast przebiegły jej przez głowę, gdy usłyszała, że będzie wygłaszać prezentację: „O nie, mam zamiar schrzanić i się zakrztusić. Wszyscy będą się ze mnie śmiać. Mój szef mnie zwolni. nigdy nie będę w stanie utrzymać pracy w takim tempie. Jestem bezwartościowy i poniosę porażkę ”. Jane identyfikuje „Jestem bezwartościowy i przegrany” jako gorącą myśl, myśl, która wywołuje w jej sytuacji największą ilość negatywnych emocji.
Potem Jane zaczyna pisać w następnej kolumnie dowody potwierdzające gorącą myśl: „W przeszłości strasznie radziłem sobie z prezentacjami. Pamiętam, jak kiedyś w liceum musiałem wygłosić przemówienie przed moim zamiast tego zaczęliśmy płakać na oczach wszystkich. Dostałem ocenę C z tego przemówienia i ledwo się dałem w klasie. Moi koledzy z liceum i ja nie rozmawiamy już tak dużo. Pewnie zaczynają mieć mnie dość też. Moi współpracownicy też nie próbują ze mną rozmawiać ”. Jane zapisuje w następnej kolumnie dowody przeciwko jej gorącej myśli: „Myślę, że mój szef mógł mieć dobre intencje, kiedy dał mi to zadanie do prezentacji. W zeszłym tygodniu przeprowadziłem jedną z tych prezentacji na mniejszą skalę i myślę, że właśnie zrobiłem dobrze. Prawie każdy, kto tam był, podszedł do mnie i powiedział mi o tym później. Myślę, że tym członkom publiczności zależy na mnie i byliby skłonni mnie wspierać, gdybym o to poprosił. tak jak kazała mi moja terapeuta. Myślę, że tego właśnie by ode mnie chciała ”.
W następnej kolumnie Jane zapisuje swoją alternatywną myśl: „Prezentacja przed nami może być przerażająca i wywołująca niepokój, ale myślę, że dam sobie radę, o ile wiem, że są ludzie, którzy mnie wspierają”. Następnie Jane zapisuje emocje, które teraz odczuwa i ich intensywność: „Zaniepokojona - 50. Przestraszona - 40. Smutna - 10. Ulga - 50.”
Skuteczność
Stwierdzono, że zarówno jakość, jak i ilość zapisów myślowych zebranych w trakcie terapii pozwalają przewidywać wyniki leczenia pacjentów z depresją i / lub zaburzeniami lękowymi. Co więcej, Rees, McEvoy i Nathan (2005) stwierdzili, że oceny dokładności zapisów myślowych pacjentów w trakcie leczenia były pozytywnie skorelowane z wynikami po leczeniu, a odrabianie zadań domowych w CBT było ogólnie lepsze niż odrabianie zadań domowych w CBT. Dokładne uzupełnienie zapisów myśli może również wskazywać na ogólny wzrost umiejętności w trakcie leczenia; Neimeyer i Feixas (1990) stwierdzili, że pacjenci z depresją, którzy dokładnie wypełnili zapisy myśli, mieli mniejsze prawdopodobieństwo nawrotu po sześciu miesiącach od zakończenia leczenia. Naukowcy postawili hipotezę, że dzieje się tak, ponieważ pacjenci, którzy dokładnie wypełnili zapisy myśli, nabyli umiejętności nauczane w CBT i że umiejętności te służyły jako cenne strategie radzenia sobie, gdy pacjenci mieli do czynienia z przyszłymi stresorami i musieli działać jako ich terapeuci.
Eksperymenty behawioralne
Eksperymenty behawioralne to wspólne przedsięwzięcia, w ramach których terapeuci i pacjenci współpracują w celu zidentyfikowania potencjalnie negatywnego lub szkodliwego przekonania, a następnie w celu potwierdzenia lub obalenia go poprzez zaprojektowanie eksperymentu sprawdzającego przekonanie. Podobnie jak zapisy myśli, są one najczęściej używane w CBT.
Przykład
Pacjenci z lękiem napadowym mają tendencję do interpretowania normalnych doznań cielesnych jako oznak zbliżającej się katastrofy. Osoba z lękiem napadowym może wtedy uwierzyć, że hiperwentylacja jest oznaką zbliżającego się zawału serca. Terapeuta, który zidentyfikuje tę nieprzystosowaną myśl, może następnie współpracować z pacjentem, aby przetestować przekonanie za pomocą eksperymentu behawioralnego. Na początku terapeuta i pacjent uzgodniliby myśl do przetestowania. W tym przypadku może to być coś w stylu: „Kiedy zacznę hiperwentylację, dostanę zawału serca”.
Następnie terapeuta może zacząć sugerować, jak sprawdzić przekonanie. Może zasugerować: „Dlaczego nie spróbujesz hiperwentylacji? Jeśli wykażesz oznaki zawału serca, przeszedłem szkolenie w zakresie RKO i będę mógł ci pomóc, czekając na władze”. Po pewnym początkowym obawach pacjent może zgodzić się z eksperymentem i zacząć oddychać w sposób hiperwentylacyjny, podczas gdy terapeuta obserwuje. Ponieważ pacjent z lękiem napadowym najprawdopodobniej nie będzie miał zawału serca podczas hiperwentylacji, będzie mniej prawdopodobne, że uwierzy w pierwotną myśl, nawet jeśli początkowo mógł się bać przetestowania tego przekonania.
Skuteczność
W porównaniu z zapisami myśli, eksperymenty behawioralne są uważane za lepsze w zmienianiu przekonań i zachowań jednostki. Aby przetestować tę hipotezę, naukowcy przeprowadzili eksperyment porównujący stopień przekonań i zmiany zachowania uczestników, którym podano zapis myślowy lub interwencję w ramach eksperymentu behawioralnego. Konkretnie, to badanie przetestowało uczestników, którzy poparli powszechnie panujące przekonanie: „Jeśli nie umyję rąk po wyjściu do toalety, zachoruję”. Uczestnicy w stanie rekordu myśli otrzymali „normalny” zapis myśli, podobny do tego opisanego w sekcji „Zapis myśli” tego artykułu i poproszono o przedstawienie dowodów przemawiających za i przeciw następującym przekonaniu: „Nie myć rąk po wyjściu do toalety sprawi, że zachorujesz ”. Następnie poproszono ich o zastanowienie się nad własnymi doświadczeniami związanymi z myciem lub nieumyciem rąk po skorzystaniu z toalety i wymyśleniem zrównoważonej, alternatywnej wiary.
W warunku eksperymentu behawioralnego uczestnicy pracowali z eksperymentatorem, aby wymyślić badanie sprawdzające ważność tego samego przekonania, które zostało użyte w warunku zapisu myśli. Na przykład, jedno badanie może obejmować oddawanie moczu uczestnikowi bez późniejszego mycia rąk, aby sprawdzić, czy zachoruje. Zachęcano uczestniczkę do konkretnego zdefiniowania, w jaki sposób miałaby powiedzieć, czy zachorowała, czy nie (np. Sprawdzić gorączkę, kaszel, bóle lub inne typowe objawy choroby) i jak najdokładniej przetestować swoje przekonanie (np. Czy uczestnik Sądziła, że bardziej prawdopodobne jest, że zachoruje po dotknięciu deski sedesowej i nieumyciu rąk, zachęcono ją do sprawdzenia również tej hipotezy).
Naukowcy odkryli, że w porównaniu z grupą kontrolną bez leczenia, zarówno zapisy myśli, jak i eksperymenty behawioralne skutecznie zmniejszały przekonanie, że nieumycie rąk po skorzystaniu z toalety spowoduje chorobę. Okazało się jednak, że eksperymenty behawioralne są w stanie zmienić przekonania osób bezpośrednio po interwencji, podczas gdy zapisy myśli wykazały tę zdolność do zmiany przekonań dopiero po tygodniu po interwencji. Z drugiej strony naukowcy odkryli, że ani zapisy myśli, ani eksperymenty behawioralne nie były skuteczne w zmniejszaniu częstotliwości, z jaką osoby faktycznie myły ręce po skorzystaniu z toalety, nawet jeśli nie wierzyli już, że zachorują, jeśli nie umyją rąk. Ponieważ badana próba została pobrana z populacji normalnej (w przeciwieństwie do populacji osób poszukujących leczenia z powodu zaburzeń psychicznych), ten brak wpływu na zachowanie może wynikać z możliwości, że badane osoby nie miały żadnej motywacji do faktycznie zmieniają swoje zachowanie.
Problemy i niepewności
Praca domowa jest generalnie związana z lepszymi wynikami pacjentów, ale nadal nie jest pewne, jakie inne czynniki mogą moderować lub pośredniczyć w ich wpływie na poprawę stanu pacjentów. Oznacza to, że niektórzy badacze postawili hipotezę, że pacjenci, którzy są bardziej zmotywowani do odrabiania pracy domowej, również mają większe szanse na poprawę; inni badacze zasugerowali, że tylko osoby z mniej poważnymi psychopatologiami są w stanie nawet odrobić pracę domową, więc byłoby to skuteczne tylko dla podgrupy osób. Aby przetestować te możliwości, Burns i Spengler (2000) zastosowali modelowanie równań strukturalnych do oszacowania związków przyczynowych między wykonywaniem zadań domowych a symptomatologią depresji przed i po psychoterapii. Badacze ci odkryli, że „dane były zgodne z hipotezą, że podatność HW miała przyczynową zmianę na zmiany w depresji, a skala tego efektu była duża” (s. 46). Mimo to mogą istnieć czynniki, które poprawiają wykonywanie zadań domowych podczas terapii, takie jak ogólne kompetencje terapeuty i sprawdzanie przez terapeutów pracy domowej wykonanej od poprzedniej sesji.
Rodzaje prac domowych wykorzystywanych w psychoterapii nie ograniczają się do zapisów myślowych i eksperymentów behawioralnych, które są stosunkowo zorganizowane w ich realizacji. W rzeczywistości, chociaż naukowcy odkryli, że psychoterapia z odrabianymi pracami domowymi jest generalnie bardziej skuteczna niż psychoterapia bez pracy domowej, nie podjęto wielu wysiłków w celu zbadania, czy określone rodzaje prac domowych lepiej wpływają na pozytywne wyniki leczenia niż inne lub czy pewne środowiska pomagają promować pozytywne efekty pracy domowej. Na przykład Helbig-Lang i współpracownicy odkryli, że w środowisku, w którym systematyczne procedury przydzielania zadań domowych były rzadkie, ale ogólne przestrzeganie zadań domowych pozostawało wysokie, przestrzeganie zadań domowych nie było pozytywnie związane z wynikami leczenia. Inna grupa badaczy przyjrzała się pacjentom z depresją, którzy byli w remisji i przechodzili terapię podtrzymującą, i stwierdzili, że przestrzeganie zaleceń lekarskich również nie koreluje z wynikami leczenia w tej grupie. Dalsze badania mogą pomóc w wyjaśnieniu zależności między rodzajami prac domowych stosowanych w psychoterapii, środowiskami, w których są one uwzględnione, oraz wynikami leczenia pacjentów z różnymi zaburzeniami, z powodu których zadanie domowe jest przypisane.
Przyszłe kierunki
Zarówno lekarze, jak i pacjenci napotykają trudności w wprowadzaniu i przestrzeganiu procedur domowych w trakcie leczenia. Czynniki, które zostały uznane za związane z wykonywaniem zadań domowych podczas leczenia, obejmują wyznaczenie przez terapeutę konkretnych celów w zakresie odrabiania pracy domowej i zaangażowanie pacjenta w dyskusje dotyczące przydzielonej pracy domowej. Jeśli jednak przestrzeganie zadań domowych jest tak samo ważne dla wyników leczenia, jak sugeruje większość badań, to jest miejsce na poprawę, a przyszłe badania mogłyby skupić się na tym, jak skuteczniej poprawić przestrzeganie zaleceń.
Podobnie jak psychoterapie, do których są włączone, praca domowa może nie być skuteczna w pomaganiu wszystkim ludziom z różnymi rodzajami zaburzeń psychicznych. Dlatego ważne jest, aby zbadać, w jakich zaburzeniach iw jakich sytuacjach praca domowa mogłaby wzmocnić terapię. Pozornie pomogłoby to pacjentom leczonym z powodu zaburzeń psychicznych uzyskać bardziej zindywidualizowaną opiekę i wsparcie oraz, miejmy nadzieję, poprawić ogólne wyniki leczenia wszystkich zaburzeń.
Przykładem konkretnej sytuacji, w której praca domowa może być pomocna, jest łagodzenie zachowań związanych z bezpieczeństwem poprzez eksperymenty behawioralne. Zachowania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa są podejmowane przez jednostki, aby zapobiec przewidywanym przyszłym katastrofom, ale w dłuższej perspektywie mogą okazać się bardziej szkodliwe dla tych osób. Na przykład pacjent z zespołem lęku napadowego może unikać ćwiczeń, ponieważ wierzy, że ciężki oddech wywoła u niego atak paniki. Ze względu na pozornie prewencyjną funkcję zachowań poszukujących bezpieczeństwa, jest mało prawdopodobne, aby osoby dokonujące tych zachowań przetestowały ich rzeczywistą skuteczność w zapobieganiu katastrofom. Zatem projektowanie eksperymentów behawioralnych w terapii w celu przetestowania tych zachowań może być potencjalnie pomocnym środkiem do ograniczenia ich występowania.