Rehabilitacja w urazach rdzenia kręgowego - Rehabilitation in spinal cord injury
Podczas leczenia osoby z urazem rdzenia kręgowego ostatecznym celem jest naprawa szkód powstałych w wyniku urazu. Stosując różnorodne zabiegi, osiąga się większą poprawę, a zatem leczenie nie powinno ograniczać się do jednej metody. Co więcej, zwiększenie aktywności zwiększy jego szanse na wyzdrowienie.
Ostra regeneracja
Proces rehabilitacji po urazie rdzenia kręgowego zwykle rozpoczyna się w warunkach ostrej opieki. Terapia zajęciowa odgrywa ważną rolę w leczeniu SCI. Ostatnie badania podkreślają znaczenie wczesnej terapii zajęciowej, rozpoczynanej zaraz po ustabilizowaniu się klienta. Proces ten obejmuje nauczanie umiejętności radzenia sobie i fizjoterapię . Fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, pracownicy socjalni, psycholodzy i inni pracownicy służby zdrowia zazwyczaj pracują jako zespół pod koordynacją fizjoterapeuty, aby ustalić z pacjentem cele i opracować plan wypisu odpowiedni do stanu pacjenta. W pierwszym kroku nacisk kładziony jest na wsparcie i zapobieganie. Interwencje mają na celu zapewnienie jednostce poczucia kontroli nad sytuacją, w której pacjent prawdopodobnie czuje niewielką niezależność.
Gdy pacjent staje się bardziej stabilny, może przenieść się do ośrodka rehabilitacyjnego lub pozostać w placówce intensywnej opieki. Na tym etapie pacjent zaczyna odgrywać bardziej aktywną rolę w swojej rehabilitacji i współpracuje z zespołem w celu wypracowania rozsądnych celów funkcjonalnych.
Oddychanie
W fazie ostrej fizjoterapeuci i terapeuci zajęciowi koncentrują się na stanie oddechowym pacjenta, zapobieganiu powikłaniom pośrednim (takim jak odleżyny ), utrzymaniu zakresu ruchu i utrzymaniu aktywności dostępnych mięśni.
W zależności od neurologicznego poziomu upośledzenia (NLI) może dojść do uszkodzenia mięśni odpowiedzialnych za rozszerzanie klatki piersiowej, które ułatwiają wdech. Jeśli NLI jest taki, że wpływa na niektóre mięśnie oddechowe, większy nacisk zostanie położony na mięśnie z nienaruszoną funkcją. Na przykład, mięśnie międzyżebrowe otrzymują unerwienie od T1–T11, a jeśli którekolwiek z nich są uszkodzone, większy nacisk należy położyć na mięśnie zdrowe, które są unerwione z wyższych poziomów OUN. Ponieważ pacjenci SCI cierpią obniżonej całkowitej pojemności płuc i objętości oddechowej istotne jest, że fizjoterapeutów uczyć pacjenci SCI Accessory techniki oddechowe (np wierzchołkową oddech , językowo-gardłowego oddychanie , etc.), które zazwyczaj nie są prowadzone z osobami zdrowymi.
Funkcjonalna stymulacja elektryczna
Fizjoterapeuci mogą pomóc unieruchomionym pacjentom za pomocą skutecznych technik kaszlu, usuwania wydzieliny, rozciągania ściany klatki piersiowej i w razie potrzeby zasugerować pasy podtrzymujące brzuch. Czas unieruchomienia pacjenta może zależeć od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego. Fizjoterapeuci pracują z pacjentem, aby zapobiec wszelkim komplikacjom, które mogą wyniknąć z tego unieruchomienia. Inne powikłania wynikające z unieruchomienia to zanik mięśni i osteoporoza , zwłaszcza kończyn dolnych, zwiększające ryzyko złamań kości udowej i piszczelowej. Podczas gdy bierne obciążanie sparaliżowanych kończyn dolnych wydaje się nieskuteczne, obciążanie kości poprzez skurcze mięśni inicjowane przez funkcjonalną stymulację elektryczną (FES) przyniosło w niektórych przypadkach pozytywne rezultaty. Intensywność, częstotliwość i czas trwania stresu kości wydają się być ważnymi wyznacznikami poprawy parametrów kości. Ogólnie rzecz biorąc, częstotliwość jest skuteczna przy trzech lub więcej cotygodniowych sesjach ćwiczeń. Badania czasu trwania sugerują, że koniecznych jest od kilku miesięcy do jednego lub więcej lat FES.
Poprawa funkcji lokomotorycznych
Poprawa funkcji lokomotorycznych jest jednym z podstawowych celów osób po urazie rdzenia kręgowego. Leczenie SCI może koncentrować się na określonych celach, takich jak przywrócenie chodzenia lub lokomocji do optymalnego poziomu dla danej osoby. Najskuteczniejszym sposobem przywrócenia lokomocji jest całkowita naprawa, ale techniki regeneracji nie zostały jeszcze opracowane. Trening na bieżni, trening naziemny i funkcjonalna stymulacja elektryczna mogą być wykorzystywane do poprawy chodzenia lub aktywności ruchowej. Działania te działają, jeśli neurony obwodów centralnego generatora wzorców (CPG), które generują rytmiczne ruchy ciała, nadal funkcjonują. Przy braku aktywności neurony CPG ulegają degeneracji. Dlatego powyższe czynności są ważne dla utrzymania aktywności neuronów do czasu rozwinięcia czynności regeneracyjnych. W przeglądzie systematycznym z 2012 r. znaleziono niewystarczające dowody, aby stwierdzić, która strategia treningu lokomotorycznego poprawia funkcję chodzenia najbardziej u osób z urazem rdzenia kręgowego. Sugeruje to, że to nie rodzaj stosowanego treningu, ale cele i procedury mają największy wpływ. Wykazano, że stosowanie stymulacji rdzenia kręgowego (przezskórnej lub zewnątrzoponowej) podczas chodzenia ze wspomaganiem masy ciała poprawia sprawność ruchową.
Zaopatrzenie
W angielskiej NHS w grudniu 2016 r. stwierdzono poważny niedobór łóżek specjalistycznych. Potrzebne były 393 i 54 dodatkowe łóżka. Pacjenci czekali średnio 52 dni na łóżko na oddziale specjalistycznym w latach 2015-16. Oznaczało to, że pacjenci „niewłaściwie” zajmowali łóżka w głównych ośrodkach urazowych. Zasugerowano, że wyspecjalizowany dział zamówień NHS England nie byłby w stanie sfinansować zaleceń. Według Spinal Injuries Association , z 2494 skierowań w latach 2017-18 do specjalistycznych ośrodków urazowych rdzenia kręgowego tylko 800 zostało przyjętych, a znacznie więcej pacjentów w ogóle nie zostało skierowanych.
Terapia rehabilitacyjna po wypisie
Chociaż interwencje rehabilitacyjne są przeprowadzane w ostrej fazie, najnowsze publikacje sugerują, że 44% wszystkich godzin spędzonych na rehabilitacji w ciągu pierwszego roku po urazie rdzenia kręgowego przypada po wypisaniu ze szpitala rehabilitacyjnego. Uczestnicy tego badania otrzymali 56% wszystkich godzin fizjoterapii i 52% wszystkich godzin terapii zajęciowej po wypisaniu ze szpitala. Sugeruje to, że długość pobytu w rehabilitacji stacjonarnej jest skrócona, a terapia po wypisie może zastąpić część leczenia szpitalnego.
Niezależność funkcjonalna
Niezależnie od tego, czy pacjenci są umieszczani w rehabilitacji stacjonarnej, czy wypisywani, terapeuci zajęciowi na tym etapie próbują zmaksymalizować niezależność funkcjonalną. W zależności od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego optymalizuje się wszelkie oszczędności pacjenta. Mobilność łóżka, transfery, umiejętności poruszania się na wózku inwalidzkim i wykonywanie innych czynności życia codziennego (ADL) to tylko niektóre z interwencji, w których terapeuci zajęciowi mogą pomóc pacjentowi. Poważnym problemem dla pacjentów po urazach rdzenia kręgowego jest ograniczony zakres ruchu. Terapia masażem została wykorzystana jako pomoc w zakresie rehabilitacji ruchowej. Literatura wskazuje, że uczestnicy z urazami rdzenia kręgowego, którym do rehabilitacji dołączono masaże, wykazali znaczną poprawę zaobserwowaną przez fizjoterapeutę w zakresie czynności życiowych i zakresu ruchu kończyn. Może to być spowodowane spadkiem amplitud H-Reflex mierzonych za pomocą EMG, co ma kluczowe znaczenie dla komfortu pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia skurczów i skurczów.
ADL mogą być trudne dla osoby z urazem rdzenia kręgowego; jednakże, dzięki procesowi rehabilitacji, osoby po urazie rdzenia mogą być w stanie żyć niezależnie w społeczności, z lub bez opieki pełnoetatowej, w zależności od stopnia urazu.
Dalsze interwencje skupiają się na wsparciu i edukacji dla jednostki i opiekunów. Obejmuje to ocenę funkcji kończyn w celu określenia, co pacjent jest w stanie zrobić samodzielnie, oraz nauczenie pacjenta umiejętności samoopieki. Celem jest niezależność w codziennych czynnościach, takich jak jedzenie, kontrola jelit i pęcherza oraz mobilność, ponieważ uzyskanie kompetencji w zadaniach związanych z samoopieką znacząco przyczynia się do poczucia pewności siebie jednostki i zmniejsza obciążenie opiekunów. Poruszono również kwestie jakości życia, takie jak zdrowie seksualne i funkcjonowanie po urazie rdzenia kręgowego .
Urządzenia wspomagające
Urządzenia wspomagające, takie jak wózki inwalidzkie, mają istotny wpływ na jakość życia pacjenta i ważny jest ich staranny dobór. Ważną częścią terapii jest nauczenie pacjenta, jak przechodzić z różnych pozycji, np. z wózka inwalidzkiego do łóżka, a urządzenia, takie jak przesuwane płyty transferowe i poręcze, mogą pomóc w tych zadaniach. Osoby, które są w stanie samodzielnie przesiąść się z wózka inwalidzkiego na siedzenie kierowcy za pomocą wysuwanej deski do przenoszenia, mogą wrócić do jazdy w przystosowanym pojeździe. Pełna samodzielność w prowadzeniu pojazdu wymaga również umiejętności załadunku i wyładowania wózka inwalidzkiego z pojazdu. Oprócz nabywania umiejętności, takich jak przemieszczanie się na wózku inwalidzkim, osoby z urazem rdzenia kręgowego mogą znacznie skorzystać na rekondycjonowaniu ćwiczeń. W większości przypadków uraz rdzenia kręgowego powoduje całkowity paraliż kończyn dolnych lub niewystarczającą siłę, wytrzymałość lub kontrolę motoryczną, aby wspierać bezpieczny i efektywny trening fizyczny. Dlatego większość ćwiczeń fizycznych wykorzystuje ergometrię ramienia, ergometrię na wózku inwalidzkim i pływanie. W jednym z badań osoby z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego uczestniczyły w progresywnym programie treningowym obejmującym ergometrię ramion i trening oporowy. Osoby z grupy ćwiczeń doświadczyły znacznego wzrostu siły prawie wszystkich grup mięśni w porównaniu z grupą kontrolną. Osoby ćwiczące zgłaszały również mniejszy stres, mniej objawów depresyjnych, większą satysfakcję z funkcjonowania fizycznego, mniejszy ból i lepszą jakość życia. Fizjoterapeuci są w stanie zapewnić różnorodne interwencje, w tym pasywny zakres ćwiczeń ruchowych , ruchy górnej części ciała (ergometria korbowa), funkcjonalna stymulacja elektryczna i elektrycznie stymulowane ćwiczenia oporowe, z których wszystkie mogą poprawić funkcję tętnic u osób żyjących z SCI . Fizjoterapeuci mogą poprawić jakość życia osób z urazem rdzenia kręgowego, opracowując programy ćwiczeń dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Zaadaptowany sprzęt do aktywności fizycznej może być również używany w celu umożliwienia uprawiania sportu: na przykład, osoby z urazem rdzenia kręgowego mogą używać ski-ski do narciarstwa biegowego lub zjazdowego.
Środowisko życia pacjenta można również modyfikować, aby poprawić samodzielność. Na przykład do domu pacjenta można dodać rampy lub windy, a część rehabilitacji obejmuje badanie możliwości powrotu do poprzednich zainteresowań, a także rozwijanie nowych zajęć. Udział społeczności jest ważnym aspektem w utrzymaniu jakości życia.
Trening chodu
Trening na bieżni ze wspomaganiem masy ciała to kolejna interwencja, w której mogą pomóc fizjoterapeuci. Trening na bieżni wspomaganej masą ciała został przebadany, aby zapobiec utracie kości w kończynach dolnych u osób z urazem rdzenia kręgowego. Badania wykazały, że wczesne noszenie ciężarów po ostrym urazie rdzenia kręgowego przez stanie lub chodzenie na bieżni (5 razy w tygodniu przez 25 tygodni) skutkowało brakiem lub jedynie umiarkowaną utratą kości beleczkowej w porównaniu z osobami unieruchomionymi, które utraciły 7-9% kości beleczkowej w kości piszczelowej. Ostatnio wykazano, że trening chodu ze wspomaganiem masy ciała wśród pacjentów z niepełnymi urazami rdzenia kręgowego jest skuteczniejszy niż konwencjonalna fizjoterapia w zakresie poprawy przestrzenno-czasowych i kinematycznych parametrów chodu.
Połączenie treningu na bieżni wspomaganej wagą ciała (BWSTT) i BWSTT wspomaganego przez roboty jest wdrażane w niektórych programach treningowych. Korzyści obejmują: (1) pomoc w odtwarzaniu ruchów nóg i optymalizacji wzorca chodu (prędkość, długość kroku, amplituda); (2) sesje treningowe mogą być przedłużone, a prędkość chodzenia regulowana, co zwiększa wyniki motoryczne; (3) zapewnia spójność ruchu, gdzie ręczne interwencje/wskazówki trenera mogą być zmienne (chociaż trener powinien analizować wzorce chodu i miary wyników treningu oraz nadzorować trening). Ważne jest, aby pamiętać, że pacjent musi być aktywnym uczestnikiem podczas ruchów robota i starać się poruszać z robotem. Ten rodzaj treningu byłby wdrażany na początku rehabilitacji i przechodził do samodzielnej lokomocji w miarę wprowadzania ulepszeń. Jednak BWSTT wspomagane robotami jest drogie i często niedostępne w klinikach fizjoterapeutycznych . Alternatywnie, obecnie bada się rozwój niezmotoryzowanych egzoszkieletów u pacjentów z niepełnym SCI. Opracowanie egzoszkieletowego urządzenia lokomotorycznego stanowiłoby niedrogą alternatywę dla urządzeń robotycznych. Egzoszkielet mogą być stosowane w obszarach, które nie mogą sobie pozwolić na zrobotyzowanych urządzeń, lub w obszarach, które nie mogą zapewnić odpowiedniej fizjoterapii opieki.
Neurologia zachowawcza oferuje inny paradygmat leczenia urazów rdzenia kręgowego, koncentrując się na pozostałej kontroli motorycznej i na wewnętrznej funkcji segmentów rdzenia kręgowego pod zmianami.