Lot SilkAir 185 - SilkAir Flight 185

Lot SilkAir 185
SilkAir 9V-TRF.jpg
Samolot 9V-TRF wylądował na lotnisku Changi 13 grudnia 1997 roku, sześć dni przed katastrofą.
Występowanie
Data 19 grudnia 1997 ; 23 lata temu ( 19.12.1997 )
Streszczenie Zakwestionowana przyczyna:
Strona Musi River , Palembang , Indonezja
2°27′30″S 104°56′12″E / 2,45833°S 104,93667°E / -2,45833; 104.93667 Współrzędne : 2°27′30″S 104°56′12″E / 2,45833°S 104,93667°E / -2,45833; 104.93667
Samolot
Typ samolotu Boeing 737-36N
Operator SilkAir
Rejestracja 9V-TRF
Początek lotu Międzynarodowe lotnisko Soekarno–Hatta , Dżakarta , Indonezja
Miejsce docelowe Singapur Changi Lotnisko , Singapur
Mieszkańcy 104
Pasażerowie 97
Załoga 7
Ofiary śmiertelne 104
Ocaleni 0

SilkAir Flight 185 było zaplanowane lot pasażerski obsługiwany przez Boeinga 737-300 od międzynarodowego lotniska Soekarno-Hatta w Dżakarcie , Indonezja do lotniska Changi w Singapurze, który rozbił się w rzece Musi koło Palembang , Sumatrze w dniu 19 grudnia 1997 roku, zabijając wszystkich 97 pasażerów i siedmioosobowa załoga na pokładzie.

Przyczyna katastrofy została niezależnie zbadana przez dwie agencje w dwóch krajach: Narodową Radę Bezpieczeństwa Transportu USA (NTSB) i Indonezyjski Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu (NTSC). NTSB, które miało jurysdykcję w oparciu o produkcję samolotu przez Boeinga w USA, zbadało katastrofę pod kierownictwem Grega Feitha . Jej śledztwo wykazało, że katastrofa była wynikiem celowych działań kontroli lotu „najprawdopodobniej przez kapitana”. Podczas gdy indonezyjscy śledczy NTSC nie znaleźli „żadnych konkretnych dowodów” na poparcie zarzutu samobójstwa pilota , a wcześniej podejrzewana hydrauliczna jednostka sterująca (PCU) Parkera-Hannifina została już uznana przez producenta za wolną od wad, końcowe oświadczenie NTSC było, że nie byli w stanie określić przyczyny awarii, a zatem nie było jednoznacznych.

Niezależnie od ustaleń lub ich braku, nadal uważa się , że potencjalny czynnik wadliwego PCU wykonanego przez Parkera-Hannifina, który sterował sterem samolotu, prawdopodobnie doprowadził do katastrofy samolotu. Przyczyną niektórych poprzednich wypadków 737, takich jak lot United Airlines 585 i lot 427 , były problemy ze sterem 737 . Chociaż producent NTSB i PCU Parker-Hannifin ustalił już, że PCU działa prawidłowo, a zatem nie jest przyczyną katastrofy, prywatne i niezależne dochodzenie w sprawie katastrofy w sprawie cywilnej sądzonej przez ławę przysięgłych w Sądzie Najwyższym hrabstwa Los Angeles , któremu nie pozwolono wysłuchać ani wziąć pod uwagę wniosków NTSB i Parker-Hannifin, zdecydował, że awaria była spowodowana przez wadliwy serwozawór wewnątrz PCU na podstawie ustaleń kryminalistycznych z mikroskopu elektronowego , który ustalił, że drobne defekty w PCU spowodowały zablokowanie steru, a następnie niekontrolowany lot i zderzenie. Producent elementów sterujących steru samolotu i rodziny doszły później do pozasądowej ugody.

Samolot

Samolotem obsługującym lot 185 był Boeing 737-300 o numerze fabrycznym 28556, zarejestrowany jako 9V-TRF i był napędzany dwoma silnikami CFM56-3B2 . Po zakończeniu dziewiczego lotu 27 stycznia 1997 r. samolot został dostarczony do SilkAir 14 lutego, 10 miesięcy przed katastrofą. W chwili wypadku był to najnowszy samolot we flocie SilkAir i miał na swoim koncie 2238 godzin lotu w 1306 cyklach. To pierwsza i jedyna śmiertelna utrata kadłuba SilkAir.

Incydent

Boeing 737, przewożący 97 pasażerów i siedmioosobową załogę, wystartował z pasa startowego 25R międzynarodowego lotniska Soekarno-Hatta w Dżakarcie o 15:37 czasu lokalnego (08:37 UTC ) na planowany 80-minutowy lot na lotnisko Changi w Singapurze , z kapitanem Tsu Way Ming ( chiński :朱卫民; pinyin : Zhū ​​Wèimín ), 41 lat, z Singapuru, były pilot A-4 Skyhawk , za sterami, wraz z pierwszym oficerem Duncanem Wardem, 23 lata, z Nowej Zelandii. Generalnie spodziewano się ładnej pogody na trasie, z wyjątkiem kilku burz w pobliżu wyspy Singkep , 120 km (75 mil; 65 mil morskich) na południe od Singapuru.

Samolot otrzymał zezwolenie na wznoszenie się do poziomu lotu 350 (FL350), około 35 000 stóp (11 000 m) i kierowanie się bezpośrednio do Palembang . O 15:47:06, podczas wznoszenia się przez 24500 stóp (7468 m), załoga poprosiła o zezwolenie na przejście bezpośrednio do punktu PARDI ( 0°34′S 104°13′E / 0,567°S 104.217°E / -0,567; 104.217 ) . O 15:53 ​​załoga zgłosiła osiągnięcie wysokości przelotowej FL350 i została zezwolona na udanie się bezpośrednio do PARDI i zameldowanie na pokładzie Palembang. Rejestrator rozmów w kabinie (CVR) przestał nagrywanie na 16:05. Dokumentalny serial telewizyjny Mayday twierdzi, że kapitan Tsu mógł skorzystać z okazji, aby opuścić kokpit, aby uruchomić wyłącznik CVR, aby wyłączyć CVR. O 16:10 kontroler ruchu lotniczego poinformował samolot, że znajduje się na trawersie Palembang i polecił samolotowi utrzymanie FL350 i skontaktowanie się z Singapore Control po osiągnięciu PARDI. Pierwszy Oficer Ward przyjął to wezwanie. O 16:11, prawie 6 minut po tym, jak CVR przestał nagrywać, rejestrator danych lotu (FDR) również przestał nagrywać. Mayday pokazuje, że uważa się, że Tsu znalazł wymówkę, by wyciągnąć Warda z kokpitu. Po wykonaniu tej czynności pilot przystąpił do zablokowania drugiego pilota poza kabiną załogową przed wyłączeniem FDR; Przypuszcza się, że Tsu zrobił to, aby upewnić się, że nie zostanie sporządzony żaden zapis tego, co zamierzał zrobić dalej.

Lot 185 utrzymywał poziom FL350, dopóki nie rozpoczął szybkiego i prawie pionowego nurkowania około 16:12. Podczas schodzenia przez 12 000 stóp (3700 m) części samolotu, w tym duża część ogona, zaczęły oddzielać się od kadłuba samolotu z powodu dużych sił powstających podczas niemal naddźwiękowego nurkowania. Kilka sekund później samolot uderzył w rzekę Musi , niedaleko Palembang na Sumatrze, zabijając wszystkie 104 osoby na pokładzie. Czas, w którym samolot zanurkował z wysokości przelotowej do rzeki, wyniósł mniej niż jedną minutę. Przez kilka sekund przed uderzeniem samolot leciał szybciej niż prędkość dźwięku . Części wraku zostały osadzone 15 stóp (4,6 m) w korycie rzeki.

Samolot rozpadł się na kawałki przed uderzeniem, a szczątki rozrzucone na dużym obszarze, chociaż większość wraku była skoncentrowana w jednym obszarze o wymiarach 60 metrów (200 stóp) na 80 metrów (260 stóp) na dnie rzeki. Nie znaleziono kompletnego ciała, części ciała ani kończyny, ponieważ cały samolot i pasażerowie rozpadli się po uderzeniu. Tylko sześć pozytywnych identyfikacji zostało później uzyskanych z kilku odzyskanych szczątków ludzkich.

Pasażerowie i załoga

SilkAir wydał komunikat prasowy w dniu 19 grudnia 1997 r. z liczbą pasażerów według narodowości, a następnego dnia ze szczegółami załogi i pełnym manifestem pasażerów.

Narodowości ofiar
Narodowość Pasażerowie Załoga Całkowity
Singapur 40 6 46
Indonezja 23 - 23
Malezja 10 - 10
Stany Zjednoczone 5 - 5
Francja 5 - 5
Niemcy 4 - 4
Zjednoczone Królestwo 3 - 3
Japonia 2 - 2
Bośnia i Hercegowina 1 - 1
Austria 1 - 1
Indie 1 - 1
Tajwan 1 - 1
Australia 1 - 1
Nowa Zelandia - 1 1
Całkowity 97 7 104

Wśród zabitych w katastrofie była singapurska modelka i autorka Bonny Hicks .

Dochodzenie i raport końcowy

Części wraku 9V-TRF, odzyskane z indonezyjskiej rzeki Musi

Wypadek został zbadany przez indonezyjski NTSC, któremu pomagały grupy ekspertów z USA, Singapuru i Australii.

Około 73% wraku (wagowo) zostało odzyskane, częściowo zrekonstruowane i przebadane. Oba rejestratory samolotu, CVR i FDR, zostały odzyskane z rzeki, a ich dane zostały wyodrębnione i przeanalizowane.

Badacze przetestowali 20 różnych symulacji dla różnych scenariuszy awarii sprzętu i stwierdzili, że jedynym scenariuszem, który pasował do rzeczywistej trajektorii radarowej opadania i katastrofy podczas lotu, było strome nurkowanie z dużą prędkością, zalecone przez jednego z pilotów. Co więcej, śledczy znaleźli śrubę trymującą dla statecznika poziomego, co ujawniło, że dane z lotu jednego z pilotów przeniosły stabilizator z lotu poziomego do pełnego opadania nosem w dół.

Pierwszy oficer Duncan Ward początkowo spekulował, że celowo rozbił samolot, ponieważ był jedyną osobą w kokpicie, gdy CVR przestał nagrywać, ale szybko to wykluczono, ponieważ przyjaciele, rodzina i współpracownicy Warda powiedzieli, że miał nie wykazywał żadnych oznak depresji ani samobójstwa podczas swojej kariery w SilkAir i był w dobrym nastroju rano w dniu wypadku.

O 16:00 CVR pokazał, że kapitan Tsu opuścił kokpit; pięć minut później CVR przestał nagrywać. Testy wykazały, że kliknięcie byłoby słyszalne w nagraniu CVR, gdyby wyłącznik CVR zadziałał normalnie, ale nie, gdyby został wyjęty ręcznie. Ponieważ nie było kliknięcia, kapitan Tsu prawdopodobnie wyciągnął wyłącznik CVR po wyjściu z kokpitu. Śledczy NTSC i NTSB uważali, że jeśli kapitan Tsu był odpowiedzialny za katastrofę, musiał wymyślić jakąś wymówkę, aby skłonić pierwszego oficera do opuszczenia pokładu lotniczego przed wyłączeniem FDR (co natychmiast wywołałoby ostrzeżenie dla obu pilotów). centrale), aby jego działania nie zostały zauważone. Kilka minut później, jak zarejestrował indonezyjski radar naziemny, samolot wszedł gwałtownie w dół, rozpadł się i rozbił w rzece Musi.

14 grudnia 2000 r., po trzech latach śledztwa, indonezyjski NTSC wydał raport końcowy. Przewodniczący NTSC zignorował ustalenia swoich śledczych – że katastrofa została spowodowana umyślnie przez pilota – tak, że raport stwierdzał, że dowody są niejednoznaczne i że przyczyna wypadku nie może zostać ustalona.

Amerykański NTSB, który również uczestniczył w śledztwie, stwierdził, że dowody były zgodne z celowym manipulowaniem sterowaniem lotem, najprawdopodobniej przez kapitana.

W liście do NTSC z dnia 11 grudnia 2000 r. NTSB napisał:

Badanie wszystkich dowodów faktycznych jest zgodne z wnioskami, że:

1) żadne niesprawności mechaniczne lub awarie związane z samolotem, które spowodowały wypadek lub przyczyniły się do wypadku, oraz

2) wypadek można wyjaśnić celowym działaniem pilota. Konkretnie,

a) profil lotu samolotu, w którym doszło do wypadku, jest zgodny z ciągłymi ręcznymi sygnałami sterowania lotem z nosem w dół;

b) dowody sugerują, że rejestrator rozmów w kabinie (CVR) został celowo odłączony;

c) wyprowadzenie samolotu było możliwe, ale nie podjęto próby; oraz

d) bardziej prawdopodobne jest, że dane wejściowe z noskiem w dół zostały wykonane przez kapitana niż przez pierwszego oficera.

Geoffrey Thomas z The Sydney Morning Herald powiedział: „tajny raport potwierdził, że władze Indonezji nie wydadzą publicznego werdyktu, ponieważ obawiają się, że ich własny lud będzie zbyt przestraszony, by latać”. Santoso Sayogo, śledczy NTSC, który pracował nad sprawą SilkAir 185, powiedział, że opinię NTSB podzielali niektórzy indonezyjscy śledczy, których uchylił ich szef.

Potencjalne motywy

W następstwie katastrofy sugerowano kilka potencjalnych motywów domniemanego samobójstwa i zabójstwa kapitana, w tym niedawne straty finansowe w wysokości 1,2 miliona dolarów (w obrocie akcjami wykazał obrót ponad milionem akcji, a jego przywileje w obrocie papierami wartościowymi zostały zawieszone 10). dni przed wypadkiem z powodu braku płatności), jego uzyskanie w poprzednim tygodniu polisy ubezpieczeniowej na życie o wartości 600 000 USD, która miała wejść w życie w dniu wypadku (chociaż później okazało się, że była to rutynowa polisa wykupiona w ramach kredytu hipotecznego), otrzymanie kilku niedawnych działań dyscyplinarnych ze strony linii lotniczych (w tym jednego dotyczącego niewłaściwego manipulowania wyłącznikiem CVR) oraz utratę czterech kolegów z eskadry podczas szkolenia w locie wojskowym, 18 lat wcześniej na dokładna data katastrofy. Miał też kilka konfliktów z Wardem i innymi pilotami, którzy kwestionowali jego przydatność dowodzenia. Późniejsze dochodzenia ujawniły, że jego aktywa ogółem były większe niż jego zobowiązania, chociaż płynne aktywa nie mogły pokryć jego bezpośrednich długów; jego miesięczny dochód był niższy niż miesięczne wydatki jego rodziny; i miał kilka niespłaconych długów na kartach kredytowych.

Oficjalne dochodzenie przeprowadzone przez singapurskie siły policyjne w sprawie dowodów popełnienia przestępstwa prowadzącego do katastrofy nie wykazało „żadnych dowodów na to, że pilot, drugi pilot lub jakikolwiek członek załogi miał skłonności samobójcze lub motyw, aby celowo spowodować katastrofę [samolotu]”.

Tsu był wcześniej pilotem Sił Powietrznych Republiki Singapuru i miał ponad 20 lat doświadczenia w lataniu starszymi samolotami T/ A-4S Skyhawk , a także nowszymi T/ A-4SU Super Skyhawk . Jego ostatnim zadaniem był pilot-instruktor eskadry Skyhawk.

Dezaktywacja CVR i FDR

CVR i FDR przestały nagrywać minuty przed gwałtownym zejściem, ale nie w tym samym czasie. CVR przestał działać około 6 minut przed nurkowaniem, ponieważ kapitan opuszczał kokpit na krótką przerwę. FDR został dezaktywowany 5 minut później około 1 minuty przed nurkowaniem. Testy przeciążeniowe i zwarciowe pokazują, że CVR rejestruje charakterystyczny ton 400 Hz, gdy wyłącznik CVR wyzwala. Śledczy nie mogli znaleźć tego dźwięku w CVR lotu 185, co skłoniło ich do wniosku, że wyłącznik CVR został wyjęty ręcznie. Radio nadal działało po awarii CVR, co wskazuje, że awaria zasilania nie była przyczyną. Późniejsze dochodzenia, w tym dokumentalny National Geographic Channel , wykazały, że ten FDR wcześniej nie powiódł się przez okresy trwające od 10 sekund do 10 minut. Testy urządzenia przeprowadzone przez NTSC nie wykazały, że awaria lub awaria spowodowała zatrzymanie zapisu danych przez któryś z rejestratorów.

Problem z serwozaworem

Główny artykuł: problemy ze sterem Boeinga 737

Począwszy od 1991 roku, kilka wypadków i incydentów z udziałem Boeinga 737 było wynikiem niekontrolowanego ruchu ich sterów. 3 marca 1991 roku samolot United Airlines Flight 585 737-200 rozbił się w Colorado Springs w stanie Kolorado , zabijając 25 osób. 8 września 1994 r. samolot USAir Flight 427 737-300 rozbił się w pobliżu Pittsburgha w Pensylwanii, zabijając 132 osoby. Zdarzyły się cztery kolejne incydenty, w których podejrzewano awarię steru 737 PCU.

Seattle Times poświęcił cykl 37 artykułów, Boeing 737 z tytułu utraty kontroli usterek. Wypadek miał miejsce w środku kontrowersji wokół roli NTSB w wypadkach spowodowanych przez jednostkę sterującą steru.

Podczas badania lotu 427, NTSB odkrył, że podwójny serwozawór PCU może również się zaciąć i odchylić ster w przeciwnym kierunku niż wejście pilotów, z powodu szoku termicznego, spowodowanego, gdy zimne PCU są wtryskiwane z gorącym hydrauliką płyn. W wyniku tego odkrycia FAA nakazała wymianę serwozaworów i opracowanie nowego protokołu szkolenia dla pilotów, aby poradzić sobie z nieoczekiwanym ruchem elementów sterowania lotem. FAA zamówiła modernizację wszystkich systemów sterowania sterem Boeinga 737 do 12 listopada 2002 r.

Według serii Mayday problem ze sterem został poprawiony przed rozpoczęciem budowy samolotu powypadkowego. Niemniej jednak, teoria awarii steru została zbadana z możliwością korozji i/lub zablokowania się szczątków w PCU i została obalona.

Następstwa

Sprawy sądowe

SilkAir wypłaciło rodzinom każdej ofiary odszkodowanie w wysokości 10 000 USD , co stanowi maksymalną kwotę zgodnie z Konwencją Warszawską . Boeing zapłacił również nieujawnioną kwotę odszkodowania. W 2001 roku sześć rodzin, które pozwały SilkAir o odszkodowanie w oparciu o zarzut, że katastrofa została spowodowana przez pilota, zostało odrzuconych przez sędziego Sądu Najwyższego w Singapurze, który orzekł, że „obowiązek udowodnienia, że ​​lot MI185 został celowo rozbity, nie został rozładowany."

Pomimo faktu, że NTSB i Parker-Hannifin wykluczyły już możliwość awarii mechanicznej jako przyczyny katastrofy lotu 185 z powodu wadliwego serwozaworu PCU (wyprodukowanego przez Parker-Hannifin), niezależne i prywatne śledztwo ponownie skupił się i zbadał odzyskane urządzenie PCU, którego nieprawidłowe działanie zostało wykryte w innych nagłych awariach Boeinga 737. Zapisy producenta dotyczące tego konkretnego urządzenia wykazały, że nie przeszło ono niektórych rutynowych testów, ale twierdzili, że naprawili te problemy. Ekspert od metali na podstawie obrazów ze skaningowego mikroskopu elektronowego stwierdził, że serwozawór miał „odpryski” i liczne zadziory, „które mogły łatwo zakłócić płynne działanie zaworu”. Po tym dochodzenie zostało zakończone, w 2004 roku, jury Los Angeles Superior Court w Stanach Zjednoczonych, których nie wolno było usłyszeć lub rozważyć wnioski NTSB chodzi o przypadek, okazało się, że awaria została spowodowana przez wadliwy serwo zaworu w płaszczyźnie za sterem . Producent hydraulicznych urządzeń PCU, Parker-Hannifin, otrzymał rozkaz zapłaty trzem rodzinom ofiar zaangażowanych w tę sprawę 43,6 miliona dolarów. Po groźbie odwołania się od wyroku Parker-Hannifin później wypłacił odszkodowania wszystkim zaangażowanym rodzinom (chociaż nie przyjął odpowiedzialności).

Rzecznik Parker-Hannafin, Lorrie Paul Crum, stwierdził, że prawo federalne zabraniało im wykorzystania raportu końcowego NTSB jako dowodu na korzyść firmy podczas procesu. Prawnik reprezentujący powodów, Walter Lack stwierdził, że prawo nie pozwalało jedynie na wykorzystanie wniosków i sugestii raportu NTSB, natomiast twierdzenia o faktach są dopuszczalne. USC §1154. Odkrycie i wykorzystanie nagrań i stenogramów z kokpitu i pojazdu nawodnego stwierdza: „Żadna część sprawozdania Zarządu, dotycząca wypadku lub dochodzenia w sprawie wypadku, nie może zostać dopuszczona do dowodów lub wykorzystana w postępowaniu cywilnym o szkody wynikające z sprawa wymieniona w raporcie."

Pamiętnik

W miejscu pochówku, znajdującym się na terenie Ogrodu Botanicznego w pobliżu Palembang, wzniesiono pomnik ofiar. Kolejny pomnik znajduje się na cmentarzu Choa Chu Kang w Singapurze.

Dramatyzacja

Discovery Channel Kanada / National Geographic TV serii Mayday (również nazywany Katastrofa lub Air Disasters ) dramatized wypadek w 2013 odcinku zatytułowanym wciśnięty do granicy (transmisji w niektórych krajach jako Pilot Under Pressure ).

W kulturze popularnej

Piosenka singapurskiego piosenkarza JJ Lin z 2013 roku „Practice Love” ( chiń. :修煉愛情) z albumu Stories Untold (因你而在) jest oparta na tym wypadku, w którym zginął bliski przyjaciel artysty, Xu Chue Fern. lot.

Zobacz też

Uwagi

Bibliografia

Dalsza lektura

(po chińsku)

Zewnętrzne linki