TWA Lot 841 (1979) - TWA Flight 841 (1979)

Dla wypadku z 1974 roku z tym samym numerem lotu, patrz TWA Flight 841 (1974) .

Lot TWA 841
Boeing 727-31, Trans World Airlines (TWA) JP7374254.jpg
N840TW, samolot biorący udział w incydencie.
Wypadek
Data 4 kwietnia 1979
Streszczenie Niekontrolowane zejście
Strona Detroit , Michigan
Samolot
Typ samolotu Boeing 727-31
Operator Linie lotnicze Trans World
Rejestracja N840TW
Mieszkańcy 89
Pasażerowie 82
Załoga 7
Ofiary śmiertelne 0
Urazy 8
Ocaleni 89

TWA Flight 841 było krajowej, zaplanowane lot pasażerski z John F. Kennedy International Airport w Nowym Jorku , na trasie do Pawła międzynarodowego lotniska Minneapolis-Saint w Minneapolis , Minnesota . W dniu 4 kwietnia 1979 roku, w okolicach 9:48 pm Eastern Standard Time (01:48 UTC), podczas lotu nad Saginaw , Michigan The Boeing 727-31 samolot zaczął ostry, niekontrolowana rolkę w prawo, a następnie udał się do spirala nurkowania . Piloci odzyskali kontrolę nad samolotem i wykonali udane awaryjne lądowanie na lotnisku Detroit Metropolitan Airport .

Incydent

O 20:25 czasu EST , lot 841 TWA wyleciał z JFK International z 45-minutowym opóźnieniem spowodowanym zatorami. Po przebyciu prawie 540 mil (870 km), podczas przelotu na wysokości 39 000 stóp (12 000 m) w pobliżu miasta Saginaw w stanie Michigan, kapitan Harvey „Hoot” Gibson mówi, że samolot działał z autopilotem w trybie „Utrzymanie wysokości” w momencie startu stromy stok w prawo. Załoga natychmiast odłączyła autopilota i próbowała przywrócić samolot z powrotem do pozycji na poziomie skrzydeł. Pomimo najlepszych wysiłków załogi samolot wymknął się spod kontroli, schodząc na około 34 000 stóp (10 000 m) w zaledwie 63 sekundy. Podczas nurkowania samolot dwukrotnie przetoczył się o 360 stopni i przekroczył limit Macha dla płatowca 727 .

Kontrola została odzyskana na około 5000 stóp (1500 m) po tym, jak piloci wysunęli podwozie , próbując spowolnić samolot. Samolot doznał poważnych uszkodzeń konstrukcyjnych, ale awaryjnie wylądował na lotnisku Detroit Metropolitan Airport w Michigan o 22:31 czasu wschodniego bez dalszych kłopotów. Nie było ofiar śmiertelnych wśród 82 pasażerów i 7 członków załogi. Ośmiu pasażerów zgłosiło drobne obrażenia związane z dużymi przeciążeniami .

Dochodzenie

National Transportation Safety Board (NTSB) badali wypadek, prowadzenie, co było w momencie lengthiest badania wypadków w historii NTSB. W swoim raporcie końcowym, opublikowanym w czerwcu 1981 roku, NTSB stwierdził, że prawdopodobną przyczyną wypadku był błąd pilota.

Wśród uszkodzeń odkrytych po wypadku śledczy znaleźli listwę nr 7, której brakuje na krawędzi natarcia prawego skrzydła. Śledczy NTSB poprosili producenta samolotu, firmę Boeing , o sprawdzenie pozostałej części zespołu listew, w tym części siłownika siłownika listwy (silnik, który przesuwa listwę i utrzymuje ją w odpowiedniej pozycji). Boeing ustalił, że listwa nr 7 zawiodła, ponieważ listwy zostały przedłużone, gdy samolot leciał z prędkością przelotową. Ustalili również, że „niemożliwe” jest wysunięcie klap bez manipulowania elementami sterującymi.

Po wyeliminowaniu wszystkich indywidualnych i połączonych źródeł uszkodzeń mechanicznych, NTSB orzekł, że wysunięcie listew było spowodowane niewłaściwym manipulowaniem przez załogę sterami klap/listew. Śledczy sądzili, że 727 pilotów (ogólnie, a konkretnie ten lot) ustawiało klapy krawędzi spływu na dwa stopnie podczas rejsu na dużej wysokości, jednocześnie ciągnąc wyłącznik dla listew, aby się nie aktywowały. Podobno ta konfiguracja skutkowała zwiększonym udźwigiem bez zwiększania oporu, co pozwalało na większą prędkość, wyższą wysokość lub mniejsze zużycie paliwa. Klapy i listwy miały być uruchamiane tylko przy niskich prędkościach podczas startu lub lądowania.

Załoga, kpt. Harvey „Hoot” Gibson, pierwszy oficer Jess Scott Kennedy i inżynier pokładowy Gary Banks, zaprzeczyli, jakoby ich działania były przyczyną wysunięcia się klap:

W żadnym momencie przed incydentem nie podjąłem żadnych działań w kokpicie, celowo lub nieumyślnie, które spowodowałyby wydłużenie listew krawędzi natarcia lub klap krawędzi spływu. Nie zauważyłem również, aby jakikolwiek inny członek załogi podejmował jakiekolwiek działania w kokpicie, celowe lub nieumyślne, które spowodowałyby przedłużenie.

—  kpt. Gibson

Załoga zasugerowała zamiast tego, że siłownik na listwie nr 7 zawiódł, powodując jego nieumyślne uruchomienie. NTSB odrzuciło to jako nieprawdopodobne i przypisało wysunięcie klap celowym działaniom załogi. Załoga twierdziła, że ​​takie awarie miały miejsce na innych 727-ach przed i po tym incydencie. Raport NTSB zauważył, że między 1970 a 1973, zgłoszono siedem oddzielnych przypadków dotyczących pojedynczego przedłużenia listwy krawędzi natarcia i separacji, ale żaden z tych raportów nie wskazał, czy przedłużenie listwy było spowodowane zaangażowaniem załogi lotniczej. Zapisy po 1974 r. zawierały te informacje i (poza lotem 174) zgłoszono tylko dwa problemy z przedłużeniem listew między 1974 r. a zakończeniem śledztwa NTSB w 1981 r., z których jeden był nieumyślnie spowodowany przez załogę lotniczą.

Załoga zeznała, że ​​nie włączyli klap, a NTSB doszedł do wniosku, że „jeśli wspomnienia załogi są dokładne”, przedłużenie listwy musiało być spowodowane awarią mechaniczną lub usterką. Jednak NTSB ostatecznie doszedł do wniosku, że załoga prawdopodobnie próbowała użyć 2º klap przy prędkości przelotowej:

Podczas lotu na wysokości ciśnieniowej 0,816 Macha i 39 000 stóp, przy sterowaniu samolotem za pomocą autopilota, podjęto próbę wyciągnięcia klap krawędzi spływu o 2º niezależnie od listew krawędzi natarcia, prawdopodobnie w celu poprawy osiągów samolotu

Kiedy nakazano chowanie klap, listwa krawędzi natarcia nr 7 nie cofnęła się, powodując niekontrolowany obrót w prawo.

Rada Bezpieczeństwa ustala, że ​​prawdopodobną przyczyną tego wypadku było wyizolowanie listwy krawędzi natarcia nr 7 w pozycji całkowicie lub częściowo wysuniętej po przedłużeniu listew krawędzi natarcia nr 2, 3, 6 i 7, a następnie cofanie listew nr 2, 3 i 6 oraz przedwczesne wejścia sterowania lotem kapitana w celu przeciwdziałania przechyleniu wynikającemu z asymetrii listew. Przyczyniła się do tego wcześniej istniejąca niewspółosiowość listwy nr 7, która w połączeniu z obciążeniami powietrza w warunkach przelotu uniemożliwiała cofnięcie się tej listwy. Po wyeliminowaniu wszystkich prawdopodobnych pojedynczych lub połączonych uszkodzeń mechanicznych lub awarii, które mogłyby prowadzić do wydłużenia listew, Rada Bezpieczeństwa ustaliła, że ​​przedłużenie listew było wynikiem manipulacji klapą / listwą przez załogę. Do przedwczesnego korzystania przez kapitana z urządzeń sterujących lotem przyczyniło się rozproszenie uwagi spowodowane prawdopodobnie jego staraniami o usunięcie źródła problemu sterowania.

Kapitan Gibson odwołał się od ustaleń NTSB, najpierw do samego NTSB, a następnie do amerykańskiego dziewiątego okręgowego sądu apelacyjnego . Obie petycje zostały odrzucone: pierwsza z powodu braku nowych dowodów, a druga z powodu braku jurysdykcji ze względu na „niepodważalną dyskrecję” NTSB.

Samolot został naprawiony i przywrócony do służby w maju 1979 roku.

Dyktafon w kokpicie

Samolot został wyposażony w rejestrator rozmów w kokpicie (CVR) firmy Fairchild Industries Model A-100. Jednak 21 minut 30-minutowej taśmy było pustych. Testy CVR w samolocie nie wykazały żadnych rozbieżności w systemach elektrycznych i rejestrujących CVR. Taśmę CVR można skasować za pomocą funkcji masowego kasowania na panelu sterowania CVR znajdującym się w kokpicie. Ta funkcja może być aktywowana tylko wtedy, gdy dron znajdzie się na ziemi z zaciągniętym hamulcem postojowym. W zeznaniu złożonym przez Radę Bezpieczeństwa kapitan stwierdził, że zwykle aktywuje funkcję masowego kasowania na CVR po zakończeniu każdego lotu, aby wykluczyć niewłaściwe wykorzystanie nagranych rozmów. Jednak w tym przypadku nie mógł sobie przypomnieć, żeby to zrobił. NTSB złożył następujące oświadczenie w raporcie z wypadku:

Uważamy, że skasowanie CVR przez kapitana jest czynnikiem, którego nie możemy ignorować i którego nie możemy usankcjonować. Chociaż zdajemy sobie sprawę, że nawyki mogą powodować działania niepożądane lub niezamierzone przez aktora, trudno jest nam zaakceptować fakt, że domniemany zwyczaj kapitana rutynowego usuwania CVR po każdym locie nie dał się powstrzymać po locie, w którym tylko w niewielkim stopniu udało się uniknąć katastrofy. Nasz sceptycyzm utrzymuje się, mimo że CVR nie zawierałby żadnych współczesnych informacji o wydarzeniach bezpośrednio poprzedzających utratę kontroli, ponieważ uważamy za prawdopodobne, że 25 minut lub więcej nagrań poprzedzających lądowanie w Detroit mogło dostarczyć wskazówek dotyczących przyczyn i mógł posłużyć do odświeżenia wspomnień załogi o całej sprawie.

W mediach

Ten incydent był tematem 44-minutowego programu CBS News Special zatytułowanego: Samolot, który spadł z nieba . Specjalny otrzymał nagrodę Peabody Award w 1983 roku .

Krytyka śledztwa

W książce Emergency: Crisis In the Cockpit , Stanley Stewart, zawodowy pilot, zadał pytania dotyczące ustaleń NTSB:

  • Stewart sugeruje, że załoga nie byłaby w stanie skasować CVR, ponieważ samolot musiał być całkowicie wyłączony i znajdował się na ziemi. Według Stewarta uszkodzenie powinno oznaczać, że komputery nie rozpoznały samolotu w stanie pełnego lądowania (str. 217).
  • Sugeruje, że w latach przed i po wypadku miały miejsce inne incydenty 727-200 z niekontrolowanym wysunięciem listew (strona 224).
  • Załoga wiedziała, że ​​samolot był potencjalnie niestabilny na wysokości 39 000 stóp. Stewart uważa, że ​​jest mało prawdopodobne, by „wygłupiali się” przy sterowaniu i naraziliby stabilność samolotu (strona 221).

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki