1995 wypadek w metrze Russell Hill - 1995 Russell Hill subway accident

1995 wypadek w metrze Russell Hill
Wyjście ewakuacyjne Russell Hill znajduje się w Winston Churchill Park w pobliżu zamku Frank Brook
Detale
Data	11 sierpnia 1995 18:02
Lokalizacja	Toronto , Ontario
Kraj	Kanada
Linia	Linia 1 Yonge–Uniwersytet
Operator	Komisja Tranzytowa w Toronto
Rodzaj incydentu	kolizja
Przyczyna	błąd operatora, awaria sprzętu
Statystyka
Pociągi	H5 , H1
Zgony	3
Ranny	30 hospitalizowanych, ponad 100 złożonych wniosków

1995 Russell Hill metro wypadek był śmiertelny pociąg katastrofy, które miały miejsce w Toronto , Ontario, Kanada, na linii 1 Yonge-University w metrze Toronto w dniu 11 sierpnia 1995. Trzy osoby zginęły, a 30 trafiło do szpitala z obrażeniami po jednym pociąg zatrzymał inny pociąg. Linia metra została zamknięta na pięć dni po incydencie. Badania wykazały, że przyczyną tego wypadku był błąd człowieka i wada konstrukcyjna mechanicznych urządzeń zabezpieczających. Pozostaje najbardziej śmiertelnym wypadkiem w systemie szybkiego transportu w historii Kanady.

Przegląd

O godzinie 18:02 w piątek, 11 sierpnia 1995 r., pociąg metra jadący w kierunku południowym na linii 1 Yonge–Uniwersytet wpadł na tył nieruchomego pociągu w połowie drogi między stacjami St. Clair West i Dupont . W dwóch pociągach znajdowało się od 200 do 300 pasażerów, z których trzech (Christina Munar Reyes, lat 33; Kinga Szabo, lat 43; i Xian Hui Lin, lat 23) zginęło, a 30 trafiło do szpitala z obrażeniami; około 100 później złożyło roszczenia o odszkodowanie przeciwko TTC. Wielu ciężko rannych zostało wyciągniętych ze skręconych szczątków najbardziej uszkodzonych wagonów metra przez ratowników, którzy pracowali przez cały wieczór w ekstremalnie gorących i wilgotnych warunkach. Spośród czterech członków załogi trzech z obrażeniami trafiło do szpitala.

Przyczyny bezpośrednie

Wypadek miał dwie bezpośrednie przyczyny: po pierwsze niedoświadczony kierowca Robert Jeffrey, który pomylił sygnały ; oraz przystanek pociągu, który nie ochronił pociągu z powodu błędu projektowego.

Sygnały

Lightbox sygnalizacyjny przy przełączniku metra w Toronto

W czasie wypadku metro TTC używało konwencjonalnych sygnałów przydrożnych bez sygnalizacji w kabinie . W związku z tym oczekiwano, że kierowcy będą pamiętać każdy aspekt sygnału i odpowiednio postępować, dopóki nie otrzymają nowych informacji z następnego sygnału. Od 2019 r. TTC przekształciło niektóre odcinki linii, w tym część Russell Hill, w nowocześniejsze automatyczne sterowanie pociągiem . Poniższy opis ogranicza się do aspektów istotnych dla wypadku.

Niektóre sygnały są „automatyczne” i mają pojedynczą głowicę, która pokazuje jeden z trzech podstawowych kolorów. Czerwony oznacza zatrzymanie się i zatrzymanie (do czasu pojawienia się mniej restrykcyjnego sygnału), żółty oznacza, że ​​następny sygnał jest czerwony i kierowca powinien przygotować się do zatrzymania, a zielony oznacza, że ​​następny sygnał nie jest czerwony i można bezpiecznie kontynuować normalną jazdę prędkość.

Sygnały „blokujące” lub „domowe” mają podwójną głowicę i pokazują dwa kolorowe światła. Górne światło ma takie samo znaczenie jak automatyczny sygnał. Drugie światło jest czerwone, jeśli górne światło jest czerwone; w przeciwnym razie świeci na żółto, jeśli przełączniki są ustawione na trasę drugorzędną, a na zielono na trasę główną lub jeśli nie ma odpowiednich przełączników. Tak więc połączenie żółtego z zielonym oznacza to samo, co pojedynczy żółty.

W miejscach takich jak zjazdy, zakręty i przełączniki te same sygnały służą dodatkowo do egzekwowania ograniczeń prędkości. System zwany „synchronizacją stopni” reguluje prędkość i jest wskazywany przez dodatkowe „księżycowe białe” światło poniżej jednego lub dwóch wspomnianych wcześniej kolorowych świateł. Białe światło oznacza, że ​​następny sygnał jest czerwony (lub podwójnie czerwony) tylko ze względu na synchronizację nachylenia, a jeśli pociąg zbliża się z odpowiednią prędkością, sygnał zniknie w mniej restrykcyjnym aspekcie, zanim pociąg dotrze na miejsce. Jeśli pociąg jedzie zbyt szybko, minie czerwony sygnał i zostanie zatrzymany na przystanku .

W 1995 r. drugi sygnał nie dał żadnego potwierdzenia, że ​​ma się zmienić i oczekiwano od operatora, że ​​poprawnie zapamięta poprzedni aspekt sygnału. Dzięki tolerancyjnemu nastawieniu kierownictwa powszechną praktyką stało się podróżowanie przez operatorów z najszybszą prędkością, na jaką pozwalał system, przekazując sygnały w tym samym momencie, w którym odjeżdżali.

Długa obniżka miałaby zatem kilka następujących po sobie odcinków oceny czasu. Gdyby wszystkie sygnały były automatyczne i nie było żadnych pociągów, pierwszy sygnał byłby żółty na białym, następnie seria czerwonych na białych, a na końcu czerwony. Kiedy pociąg zbliża się do każdego czerwonego na białym sygnale, przejaśnieje do żółtego na białym, a przystanek pociągu zostanie opuszczony; a ostatni czerwony sygnał zmieni się na zielony. Sygnały blokujące mogą również brać udział w synchronizacji nachylenia, z aspektami takimi jak żółty na zielony na białym (co oznacza to samo, co żółty na białym).

Patrząc na południe od stacji St. Clair West. Widać, że sygnał SP77/X38 pokazuje kolor czerwony na czerwonym.

Z St. Clair West do Dupont metro kursuje nieprzerwanie w dół i stosowany jest pomiar czasu. Sygnał na końcu stacji St. Clair West, SP77/X38 , jest sygnałem blokującym i dlatego pokazuje kolor żółty na zielony na białym, gdy nie ma nic, co mogłoby opóźnić pociąg. Jednak gdy pociąg Jeffreya minął sygnalizator, pokazywał żółty nad zielonym. Powinien był zatrzymać się na następnym sygnale SP71 , który był czerwony, ponieważ inny pociąg zajmował blok z przodu.

Po wypadku Jeffrey powiedział, że pamiętał SP77/X38 jako żółty nad białym (właściwie niemożliwy aspekt tego sygnału), dlatego musiał albo go wtedy "błędnie zapamiętać", albo dał się nabrać na myślenie od głowy sygnału. widział zwykłe żółte przebarwione na zielono na białym. W każdym razie uważał, że używany jest pomiar czasu nachylenia, więc zbliżył się do sygnału SP71 z taką samą prędkością, z jaką normalnie jechałby na tym odcinku.

Po tym Jeffrey nie pamiętał, co widział, ale łatwo zrekonstruować wydarzenia. Kiedy pociąg minął SP71, a on nie widział, jak się zmienia, musiał założyć, że minął go w chwili, gdy odjeżdżał. Kontynuował jazdę w dół zbocza, wciąż myśląc, że jest pod kontrolą czasu i naruszył sygnał, nie zdając sobie sprawy, że gdyby to była prawda, sygnał pokazałby się na czerwono nad białym, gdy się zbliżył.

Musiał więc oczekiwać, że trzeci sygnał ( SP65 ) zniknie w ten sam sposób. Znowu pokazywał czerwony, a nie czerwony na białym, ale Jeffrey powtórzył swój błąd i złamał sygnał. Hamował dopiero wtedy, gdy rzeczywiście zobaczył pociąg tuż przed nim (zatrzymał się na następnym sygnale SP53 ); do tego czasu kolizja była nieunikniona.

Doniesienia mediów o wypadku często mówią, że Jeffrey „przejechał trzy czerwone światła”. Liczba ta obejmuje sygnał wzmacniacza dostarczony przed SP65, ponieważ krzywa w tunelu zakłóca obserwację. Kierowcy nie powinni zatrzymywać się na repeaterze, nawet jeśli jest czerwony.

Przystanek kolejowy

„Podróż” lub „ przystanek pociągu ” składa się z ramienia w kształcie litery T umieszczonego tuż za prawą szyną w pobliżu każdego sygnalizatora (z wyjątkiem wzmacniaka). Jeśli sygnał jest czerwony (lub podwójnie czerwony), z lub bez księżycowej bieli, ramię wyzwalające unosi się na tyle, aby jego poprzeczka uderzała w „zawór wyłączający” lub dźwignię „wyłącznika” na spodzie pierwszego wagonu pociągu podczas przejazdu; iw ten sposób uruchamia hamulce awaryjne pociągu.

W pociągach danej klasy zawór wyłączający znajduje się w pobliżu środka prawej strony prowadzącego wózka , gdzie jego pozycja w stosunku do szyny jest dobrze kontrolowana.

Wismer and Becker, Inc. , wykonawcy, którzy zainstalowali system sygnalizacji na odcinku linii metra Spadina, zdecydowali się skorzystać z przystanku Ericsson, który został zaprojektowany tak, aby ramię wyzwalające znajdowało się na środku toru. Podwykonawca, firma Gayle Manufacturing , zaprojektował mechaniczne przedłużenie, które umożliwiłoby urządzeniu napędzanie ramienia wyzwalacza w jego rzeczywistej pozycji poza szyną.

Nie uświadamiano sobie jednak, że zaprojektowany przez nich mechanizm (przy podniesionym ramieniu wyzwalającym) nie miał prześwitu określonego dla pociągu, a zatem nie miałby pożądanego efektu w postaci uruchomienia systemu hamowania awaryjnego pociągu.

Kiedy zarówno ramię wyzwalające, jak i zawór wyzwalający były nowe, nie miało to znaczenia; pociąg nie wypełnił całej przestrzeni prześwitu, a ramię wyzwalające normalnie stykałoby się z zaworem wyzwalającym. Jednak przy normalnym zużyciu kół i szyn oraz przy szybkim pokonywaniu zakrętu przez pociąg (a tym samym jeździe poza środkiem) to była inna sprawa. Pierwsze koło po prawej stronie pociągu uderzyło w śrubę w mechanizmie przymocowanym do ramienia pociągu i zwaliło ramię w dół . Potem znowu by się podniósł, ale za późno: przy szybkim ruchu pociągu, zawór wyłączający, znajdujący się zaledwie kilka stóp za kołem, już minąłby, co sprawia, że ​​pociąg zatrzymuje się bezużytecznie dla zapewnienia zgodności sygnału.

Śledztwo

Jury na dochodzeniu koronera przedstawiło 18 rekomendacji:

1. Reforma ustawy o kolejach (1950) w celu zapewnienia nadzoru nad Toronto Transit Commission.
2. TTC powinien co dwa lata poddawać się niezależnemu audytowi bezpieczeństwa, poza audytem przeprowadzanym przez APTA. Ta niezależna agencja zostanie powołana na mocy znowelizowanej ustawy o kolejach.
3. Wypełnienie „Listy kontrolnej należytej staranności” uchybień zidentyfikowanych przez TTC.
4. Prowincja i Metro zobowiązują się do prowadzenia polityki finansowania „Dobrego Stanu Naprawy”; naprawa ma pierwszeństwo przed nowymi robotami (zob. wiersz 4 Sheppard ); przyszłe finansowanie kapitałowe w oparciu o stan Dobry Remont. Jury wskazało, że niedofinansowanie od połowy lat 80. przyczyniło się do pogorszenia systemu i zagroziło bezpieczeństwu Toronto Transit Commission.
5. Ulepszenia Centrum Szkolenia Operacyjnego, począwszy od zatrudnienia akredytowanego specjalisty ds. szkolenia dorosłych. Zaktualizowany pakiet szkoleniowy powinien zawierać co najmniej: realistyczną ocenę zaliczenia/niezaliczenia, coroczne przypomnienie dla wszystkich operatorów, nacisk na znaczenie systemu sygnalizacji, akompaniament nadzoru trasy przez co najmniej jeden dzień pełnych przebiegów po zakończeniu szkolenia.
6. Zaktualizowane Centrum Szkolenia Operacyjnego z odpowiednim symulatorem metra.
7. Kompleksowy przegląd systemu sygnalizacyjnego z naciskiem na następujące obszary: Lunar Whites, usuwanie znaczników identyfikacji sygnału, spójne rozmieszczenie aspektów sygnału, progresywna kontrola prędkości, rozszerzenie IPHC w celu identyfikacji drogi i separacji pociągu, aktywowanie wszystkich zaworów wyłączających i relokacja Resetowanie.
8. Eliminacja funkcji automatycznego klucza i wdrożenie podniesionego ramienia wyzwalającego natychmiast po przejeździe pociągu.
9. Zaawansowane wdrożenie nowego systemu komunikacji metra.
10. Poprawiona komunikacja w organizacji.
11. Nowe Centrum Kontroli Tranzytu wraz z aktualizacją umiejętności personelu TTC.
12. Obecne Centrum Kontroli Tranzytu powinno być odpowiedzialne wyłącznie za operacje. Takie sprawy, jak alarmy antywłamaniowe, konserwacja obiektu, informacje publiczne, relacje z mediami i inne powiązane kwestie powinny być obsługiwane przez sąsiedni obiekt.
13. Ćwiczenia reagowania kryzysowego co pięć lat z „wszystkimi”. Coroczne przeglądy dokonywane przez Dział Bezpieczeństwa
14. Ulepszona konserwacja predykcyjna i prewencyjna ze wspomaganiem komputerowym w stosownych przypadkach.
15. Przegląd zamówień sprzętu pod kątem kontroli jakości. Zakup taniego sprzętu (pociąg Ericsson zatrzymuje się) jest niewłaściwym wykorzystaniem zasobów i poważnym problemem bezpieczeństwa.
16. Identyfikowalne kryteria projektowe i standardy dla wagonów torowych, sygnalizacyjnych i metra. Brak modyfikacji bez zgody organu przeglądu projektu.
17. Operatorzy pociągów i TTC muszą identyfikować niesprawności sygnału za pomocą numerów identyfikacyjnych sygnału. Przegląd systemu dyscyplin, aby uwzględnić awarie sygnału. Operatorzy zgłaszający się do służby na spotkanie z inspektorem w celu przekazania informacji o stanie drogi. Początkujący operatorzy nie będą planowani razem.
18. Biuro Głównego Koronera ma zwołać konferencję prasową za rok, aby przekazać wszystkim stronom aktualne informacje na temat realizacji tych zaleceń.

18 zaleceń zostało przyjętych przez TTC i przekształconych w 236-punktową „Listę kontrolną należytej staranności” zawierającą elementy, które należy uwzględnić. Każdego roku Toronto Transit Commission otrzymuje raport o zaległych pozycjach. Do 2009 r. tylko 2 zalecenia nie zostały jeszcze ukończone. Do 2015 r. wdrożono wszystkie 236 zaleceń.

Następstwa

Po wypadku TTC szybko zareagowało na naprawę uszkodzonych, zmodyfikowanych przystanków kolejowych Ericssona. Zaczęli również wymagać od kierowców przejeżdżania odcinków pomiaru czasu wzniesienia z prędkością, która pozwoliłaby im faktycznie zobaczyć zmianę czerwonego sygnału przed opuszczeniem odcinka.

W latach 1997 i 1998 zmieniono zachowanie samych sygnałów. Teraz, gdy sygnał jest czerwony (lub podwójnie czerwony) tylko z powodu pomiaru czasu nachylenia, (górne) czerwone światło zaczyna migać, gdy pociąg minie poprzedni sygnał, który wyświetlał księżycowe białe światło. Ramię wyzwalające pozostaje w tej fazie w górze, ale migająca czerwona dioda potwierdza kierowcy, że na wjeździe na odcinek pojawiła się księżycowa biel i można oczekiwać, że sygnał zniknie w każdej chwili. Błędna interpretacja przez Jeffreya czerwonego sygnału SP71 nie byłaby już możliwa.

Zobacz też

• Lista wypadków kolejowych w Kanadzie

Bibliografia

Linki zewnętrzne

• Straszna tragedia w Toronto - CBC Archives at the Wayback Machine (archiwum 23 lutego 2008)

Współrzędne : 43.682351°N 79.411870°W 43°40′56″N 79°24′43″W /  / 43.682351; -79.411870