Wlew śródkostny - Intraosseous infusion
| Wlew śródkostny | |
|---|---|
 Miejsce wprowadzenia IO piszczeli znajduje się tuż pod kłykciem przyśrodkowym, oznaczonym na tym zdjęciu.
| |
| eMedycyna | 80431 |
Infuzja śródkostna ( IO ) to proces wstrzykiwania leków, płynów lub produktów krwi bezpośrednio do szpiku kości; zapewnia to nieskładany punkt wejścia do systemowego układu żylnego . Technika wlewu śródkostnego jest stosowana w celu dostarczenia płynów i leków, gdy dostęp dożylny jest niedostępny lub niewykonalny. Wlewy doszpikowe pozwalają na bezpośrednie dotarcie podawanych leków i płynów do układu naczyniowego. Droga doszpikowa podawania płynów i leków jest alternatywą dla preferowanej drogi donaczyniowej, gdy tej ostatniej nie można ustalić na czas w nagłych sytuacjach. Wlewy doszpikowe stosuje się, gdy ludzie mają utrudniony dostęp dożylny i potrzebują natychmiastowego podania ratujących życie płynów i leków.
Tło
Stosowanie drogi dożylnej do podawania płynów jest stosowane od lat 30. XIX wieku, aw 1922 r. Cecil K. Drinker i in. Zobaczyłem, że kość, a konkretnie mostek, może być również wykorzystana jako droga podania w nagłych wypadkach. Aby kontynuować poszerzanie wiedzy na temat podawania IO, w 1940 r. dokonano udanej transfuzji krwi przez mostek, a następnie, w 1941 r., Tocantins i O'Neill wykazali udany dostęp naczyniowy za pomocą jamy szpikowej kości długiej u królików. Ponieważ Tocantins and O'Neilla sukcesu w swoich eksperymentach z królików, badania kliniczne z użyciem ludzkich powstały głównie korpus mostka lub manubrium dostępu. Emanuel M. Papper i inni kontynuowali następnie popieranie, badania i postępy w imieniu administracji OM. Kiedy Papper wykazał, że przestrzeń szpiku kostnego może być wykorzystana w porównaniu do podawania dożylnych płynów i leków, w czasie II wojny światowej spopularyzowano wlew doszpikowy, aby zapobiec śmierci żołnierzy w wyniku wstrząsu krwotocznego. Chociaż popularne w tej dziedzinie podczas II wojny światowej, stosowanie IO nie było postrzegane jako standard w nagłych wypadkach aż do lat 80. i tylko w przypadku dzieci. Wraz z rozwojem technologii ułatwiającej technikę IO i mniejszym ryzykiem powikłań, takich jak infekcje krwi, obserwowanych niż przy korzystaniu z dostępu peryferyjnego, alternatywa dostępu IO wzrosła z biegiem lat również dla dorosłych. IO jest obecnie zalecany w protokołach zaawansowanego leczenia kardiologicznego i pediatrycznego zaawansowanego leczenia podtrzymującego życie, w przypadkach, gdy dostęp przez IV nie może zostać ustalony w odpowiednim czasie.
Wskazania
Dostęp doszpikowy jest wskazany w nagłych sytuacjach, na przykład gdy dana osoba doświadcza jakiegoś poważnego urazu, takiego jak wstrząs , zatrzymanie akcji serca , ciężkie odwodnienie lub ciężki krwotok z przewodu pokarmowego . Dostęp IO może zapewnić najszybszy sposób na szybkie podanie potrzebnych leków i płynów w sytuacji awaryjnej. U osób, które doznają krytycznej traumy i nie mają dobrego ciśnienia krwi, wskaźniki sukcesu trasy IO są dwukrotnie wyższe niż w przypadku obwodowej trasy IV.
Oprócz awaryjnego scenariusza klinicznego, który może wymagać użycia drogi IO, dostęp IO jest wskazany tylko wtedy, gdy dostęp do żył obwodowych jest niemożliwy lub opóźniony. Gdy dostęp dożylny jest niemożliwy lub opóźniony, inne wskazania do wykorzystania drogi doszpikowej obejmują podanie kontrastu, jeśli jest to konieczne do badań radiologicznych i pobierania krwi do badań laboratoryjnych i analizy. Sytuacje, które mogą skutkować zmniejszonym dostępem lub opóźnieniem do żył obwodowych, a tym samym wskazywać na użycie drogi doszpikowej do podawania leków i płynów, obejmują takie okoliczności, jak oparzenia, nagromadzenie płynów ( obrzęki ), wcześniejsze zażywanie leków dożylnych, otyłość i bardzo niskie ciśnienie krwi.
Przeciwwskazania
- Posiadanie odpowiedniego i szybkiego dostępu do żył obwodowych jest głównym przeciwwskazaniem do uzyskania dostępu IO.
- Złamania kości w miejscu wprowadzenia urządzenia
- Oparzenie uszkodzenia tkanek wokół miejsca włożenia urządzenia
- Cellulitis lub inny rodzaj infekcji skóry w miejscu wprowadzenia urządzenia
- Osteogenesis imperfecta , określana również jako choroba kruchej kości
- Osteoporoza
- Zapalenie szpiku
- Osteopetroza
- Osteopenia
- Ostatnia operacja ortopedyczna
- Niedawna nieudana próba wprowadzenia urządzenia do tej samej kości
Procedura
Infuzję doszpikową można stosować u dorosłych lub dzieci, gdy tradycyjne metody dostępu naczyniowego są utrudnione lub w inny sposób powodują niepożądane opóźnione zarządzanie podawaniem leków. Miejsce IO może być używane przez 24 godziny i powinno zostać usunięte natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego. Długotrwałe stosowanie miejsca doszpikowego, trwające dłużej niż 24 godziny, wiąże się z zapaleniem kości i szpiku (zakażeniem kości).
Igła jest wstrzykiwana przez twardą korę kości do miękkiego wnętrza szpiku, co umożliwia natychmiastowy dostęp do układu naczyniowego. Igła IO jest ustawiana pod kątem 90 stopni do miejsca wstrzyknięcia, a igła jest przesuwana za pomocą ręcznego pociągania, siły napędzanej uderzeniem lub napędzanej energią. Każde urządzenie IO ma inne wyznaczone miejsca wstawiania. Najczęstszym miejscem wkłucia jest przednio-przyśrodkowa część górnej, proksymalnej kości piszczelowej, ponieważ leży tuż pod skórą i jest łatwo zlokalizowana. To jest na górnej i wewnętrznej części kości piszczelowej. Inne miejsca wprowadzenia obejmują przednią część kości udowej , górny grzebień biodrowy, proksymalną kość ramienną , proksymalną kość piszczelową, dystalną kość piszczelową, mostek (rękojeść).
Istnieje kilka różnych dróg wstrzykiwania leków do naszego systemu poza infuzją IO, takich jak dożylna (IV), domięśniowa (IM) i podskórna (SC). IV dostarcza leki za pomocą igły do żył, gdy osoba nie może nic przyjąć doustnie, potrzebuje szybkiej absorpcji lub lek jest zbyt drażniący dla skóry. SC dostarcza leki do tkanki podskórnej. IM dostarcza leki do mięśnia. W zależności od rodzaju leku, jego bezpieczeństwa, skuteczności, preferencji cierpliwości i jego farmakoekonomiki stosuje się różne drogi iniekcji.
Chociaż dostęp wewnątrznaczyniowy jest nadal preferowaną metodą podawania leków w obszarze przedszpitalnym, dostęp doszpikowy dla dorosłych stał się bardziej powszechny. Od 2010 r. American Heart Association nie zaleca już używania rurki dotchawiczej do leków resuscytacyjnych , z wyjątkiem ostateczności, gdy nie można uzyskać dostępu dożylnego lub IO. Wchłanianie leków przez ET jest słabe, a optymalne dawkowanie leków nie jest znane. IO staje się coraz powszechniejsza w cywilnych i wojskowych systemach ratownictwa medycznego (EMS) na całym świecie.
Dostęp doszpikowy ma mniej więcej taką samą szybkość wchłaniania jak dostęp dożylny i umożliwia resuscytację płynową. Na przykład wodorowęglan sodu może być podawany doszpikowo podczas zatrzymania krążenia, gdy dostęp dożylny jest niedostępny. Wysokie szybkości przepływu są osiągalne przy infuzji IO, do 125 mililitrów na minutę. Tak wysokie natężenie przepływu uzyskuje się za pomocą worka ciśnieniowego do podawania wlewu bezpośrednio do kości. Wiadomo, że wlewy doszpikowe o dużej objętości są bolesne. 1% lidokaina jest stosowana w celu złagodzenia bólu związanego z infuzjami IO o dużej objętości u osób przytomnych.
Komplikacje
Jak każda procedura medyczna, wlew śródkostny ma pewne potencjalne komplikacje. W przeglądzie przeprowadzonym przez Tylera i wsp. analiza uwzględnionych badań wykazała, że ogólny odsetek powikłań związanych z infuzjami IO wynosi mniej niż 1% (0,9%).
Komplikacje obejmują:
- Złamania kości z urządzeń do nakłuwania
- Nieprawidłowe umieszczenie cewnika, które może prowadzić do wynaczynienia
- Uszkodzenie kości i tkanki spowodowane złamaniem igły urządzenia nakłuwającego w kości
- Zespół przedziału
- Zapalenie szpiku
- Uszkodzenie płytki nasadowej w populacjach pediatrycznych
Wielu z tych potencjalnych komplikacji można zapobiec za pomocą prostych środków, takich jak stosowanie dobrej techniki i utrzymywanie ram czasowych, w których infuzja IO jest używana, przez przełączenie na IV, gdy jest to możliwe. Powikłania związane ze złamaniem kości można zmniejszyć, stosując nowoczesne techniki i przeprowadzając bardziej regularne szkolenia dotyczące nakłuwania kości w celu uzyskania dostępu do szpiku kostnego w celu wlewu. Wynaczynienie może prowadzić do poważniejszego zespołu kompartmentu powikłań. Ryzyko wystąpienia zespołu ciasnoty ciasnoty może być zmniejszone przez personel medyczny regularnie sprawdzający miejsce infuzji pod kątem jakichkolwiek oznak obrzęku. Obrzęk może wskazywać na nieprawidłowe umieszczenie cewnika. Unikanie nakłucia tej samej kości w ciągu 48 godzin może również zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego powikłania. Ryzyko zapalenia kości i szpiku, choć bardzo niskie (<1%), można dodatkowo zmniejszyć, stosując sterylne, higieniczne praktyki i nowoczesne urządzenia do nakłucia. Uszkodzenia płytki nasadowej można uniknąć, szkoląc personel medyczny w zakresie właściwych punktów orientacyjnych, które należy stosować do określania miejsc nakłucia.
Urządzenia
Urządzenia doszpikowe umożliwiają szybki i bezpieczny dostęp do układu naczyniowego pacjenta w celu podania płynów i leków. Po odpowiednim przeszkoleniu i szkoleniu personel medyczny może uzyskać dostęp naczyniowy drogą podania doszpikowego przy użyciu jednego z wielu urządzeń zatwierdzonych przez FDA do użytku przez 24 godziny. Istnieje kilka urządzeń IO zatwierdzonych przez FDA, sklasyfikowanych według ich mechanizmu działania:
- Sterownik mocy: EZ-IO firmy Arrow Teleflex.
- Urządzenie EZ-IO to niewielkie urządzenie, które działa jak tradycyjna wiertarko - wiertarka, składające się z wielorazowego, zasilanego bateryjnie wkrętaka i jednorazowej, wydrążonej igły IO. Spust umożliwia wprowadzenie igły IO do przestrzeni szpiku kostnego na zadanej długości bez wywierania nacisku. W Stanach Zjednoczonych FDA zatwierdziła stosowanie urządzenia EZ-IO w proksymalnej kości piszczelowej i głowie kości ramiennej .
- Sprężynowy: pistolet do wstrzykiwania kości (BIG) i Pyng Medical Corporation FAST 1
- Urządzenie sprężynowe First Access for Shock and Trauma (FAST 1) jest przeznaczone do stosowania w mostku osoby dorosłej. Urządzenie FAST 1 składa się z wielu igieł w sondzie, która wnika w rękojeść po przyłożeniu ręcznego nacisku. Urządzenie Bone Injection Gun (BIG) to małe, plastikowe, jednorazowe, sprężynowe urządzenie, które ma spust, który wbija igłę IO w miejsce wprowadzenia IO, co jest bardziej niż prawdopodobne w proksymalnej części kości piszczelowej.
- Ręczne/ręczne: igła Cardinal Health Jamishidi/Illinois, gwintowana igła Cook Critical Care Sur-Fast oraz zmodyfikowana igła Cook Critical Care Dieckman (3 najczęściej używane)
- Puste stalowe, ręcznie wprowadzane igły są stosowane od czasu wynalezienia podawania doszpikowego i używają wyjmowanego trokaru, aby pomóc w wprowadzeniu igły. Gęsta, dorosła kość ogranicza jej użycie, ale urządzenia ręczne są powszechnie stosowane u dzieci ze względu na ich profil bezpieczeństwa i łatwość użycia po przeszkoleniu.
Każde urządzenie jest zdolne do uzyskania szybkiego dostępu naczyniowego, pomimo mechanizmu działania, z czasem wprowadzenia porównywalnym do drogi podania dożylnego.
Specjalne populacje
Pediatria
Porównanie dróg podania dożylnego (IV), domięśniowego (IM) i doszpikowego (IO) wykazało, że droga doszpikowa (IO) jest metodą preferowaną w porównaniu z domięśniową (IM) i porównywalną z podaniem dożylnym (IV) w przypadku znieczulenia pediatrycznego. leki.
Infuzję śródkostną (IO) stosuje się w populacji pediatrycznej podczas znieczulenia, gdy inny dostęp dożylny, centralne cewnikowanie żylne lub skrócenie żyły są trudne w użyciu lub nie można ich użyć. Kiedy osoby są poważnie chore i potrzebują „szybkiego, skutecznego i bezpiecznego dostarczania leków”, stosuje się IO. Wkłucie doszpikowej igły u przytomnej osoby może być bardzo bolesne. W przypadku dzieci nie zaleca się znieczulenia przed zabiegiem w sytuacjach innych niż nagłe. Zamiast tego preferowane jest odwracanie uwagi i trzymanie dziecka. Infuzję doszpikową stosuje się w przypadkach takich jak „natychmiastowe wskazanie/stan zagrożenia życia, zatrzymanie akcji serca/oddechu, ostry wstrząs, hipotermia, otyłość, obrzęk, uszkodzenie termiczne itp.”
Dla dzieci preferowanym miejscem IO są dalsza kość piszczelowa, bliższa kość piszczelowa i dalsza kość udowa. Preferowany jest dalszy koniec kości piszczelowej, ponieważ jest łatwo dostępny i najbardziej niezawodny. W zależności od zabiegu do IO używa się różnych igieł. Na przykład „stosuje się standardowe stalowe igły podskórne, motylkowe, rdzeniowe, trepanowe, mostkowe i standardowe do szpiku kostnego”. Preferowane i bezpieczne są igły z krótkim trzonkiem. W przypadku niemowląt w wieku do 6 do 8 miesięcy używa się igieł o rozmiarze 18G, au dzieci powyżej 8 miesiąca życia używa się igieł o rozmiarze 15 lub 16G.
Innym przypadkiem, w którym preferowana jest IO, jest sytuacja u dzieci wymagających resuscytacji. W badaniu przeprowadzonym przez Glaesera i wsp. stwierdzili, że osoby, które otrzymały IO w porównaniu z obwodowym i centralnym dostępem dożylnym, były w stanie uzyskać znacznie szybszy i skuteczny dostęp IO. W innym badaniu Fiorito i wsp. zaobserwowali bezpieczeństwo stosowania IO podczas transportu krytycznie chorych dzieci. Na podstawie wyników doszli do wniosku, że stosowanie IO było bezpieczne ze względu na 78% udanego umieszczenia igły IO, a także komplikacje, które wystąpiły w 12% przypadków.
Podobnie jak w przypadku dorosłych, sprzeczności w stosowaniu wlewu IO w pediatrii obejmują choroby kości, takie jak wrodzona wada kości, osteopetroza i złamania. Inne obejmują cellulit, oparzenia i infekcje.