Zespół górnego otworu klatki piersiowej - Thoracic outlet syndrome

Zespół górnego otworu klatki piersiowej
Prawy splot ramienny , widziany z przodu.
Specjalność	Chirurgia naczyniowa , torakochirurgia
Objawy	Ból, osłabienie, utrata mięśni u podstawy kciuka , obrzęk, bladość, niebieskawe zabarwienie
Zwykły początek	od 20 do 50 lat
Rodzaje	Neurogenny , żylny , tętniczy
Powoduje	Ucisk nerwów, tętnic lub żył w przejściu od dolnej części szyi do pachy
Czynniki ryzyka	Uraz , powtarzające się ruchy ramion , nowotwory , ciąża , żebro szyjne
Metoda diagnostyczna	Badania przewodnictwa nerwowego , obrazowanie medyczne
Diagnostyka różnicowa	Rozerwanie stożka rotatorów , zaburzenia dysku szyjnego , fibromialgia , stwardnienie rozsiane , zespół złożonego bólu regionalnego
Leczenie	Leki przeciwbólowe, operacja
Częstotliwość	~1%

Zespół ujścia klatki piersiowej ( TOS ) to stan, w którym dochodzi do ucisku nerwów, tętnic lub żył w przejściu od dolnej części szyi do pachy . Istnieją trzy główne typy: neurogenny , żylny i tętniczy . Typ neurogenny jest najczęstszy i objawia się bólem, osłabieniem, a czasami utratą mięśni u podstawy kciuka . Typ żylny powoduje obrzęk , ból i prawdopodobnie niebieskawe zabarwienie ramienia. Typ tętniczy powoduje ból, zimno i bladość ramienia.

TOS może wynikać z urazu , powtarzających się ruchów ramion , guzów , ciąży lub zmian anatomicznych, takich jak żebro szyjne . Diagnoza może być poparta badaniami przewodnictwa nerwowego i obrazowaniem medycznym . Inne stany, które mogą powodować podobne objawy, to rozerwanie stożka rotatorów , zaburzenia dysku szyjnego , fibromialgia , stwardnienie rozsiane i zespół złożonego bólu regionalnego .

Wstępne leczenie typu neurogennego polega na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie klatki piersiowej i poprawiających postawę. NLPZ, takie jak naproksen, mogą być stosowane w bólu. Operacja jest zwykle wykonywana dla typów tętniczych i żylnych oraz dla typu neurogennego, jeśli nie poprawia się z innymi terapiami. Leki rozrzedzające krew mogą być stosowane w leczeniu lub zapobieganiu zakrzepom krwi . Stan dotyczy około 1% populacji. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn i najczęściej występuje między 20. a 50. rokiem życia. Stan ten został po raz pierwszy opisany w 1818 roku, a obecny termin „zespół ujścia klatki piersiowej” został po raz pierwszy użyty w 1956 roku.

Symptomy i objawy

TOS dotyczy głównie kończyn górnych, a objawy manifestują się w barkach, szyi, ramionach i dłoniach. Ból może występować sporadycznie lub na stałe. Może być ostry/kłujący, palący lub bolesny. TOS może obejmować tylko część dłoni (np. mały palec i przyległą połowę palca serdecznego), całą dłoń lub wewnętrzną część przedramienia i ramienia. Ból może również występować z boku szyi, okolicy piersiowej poniżej obojczyka, okolicy pod pachami/pachami oraz w górnej części pleców (tj. w okolicy czworobocznej i romboidalnej). Często występują przebarwienia dłoni, jedna ręka zimniejsza niż druga, osłabienie mięśni dłoni i ramion oraz mrowienie.

Tylko 1% osób z zespołem cieśni nadgarstka ma współistniejące TOS.

Powtarzające się ruchy mogą powodować powiększanie mięśni, co powoduje ucisk żył. Poza tym urazy przeciążeniowe kończyn górnych powodują obrzęki, niewielkie krwawienie, a następnie zwłóknienie, które prowadzi do zakrzepicy żyły podobojczykowej, prowadzącej do choroby Pageta-Schroettera lub zakrzepicy wysiłkowej.

TOS może być związany z niewydolnością tętnic mózgowo-naczyniowych, gdy wpływa na tętnicę podobojczykową . Może również wpływać na tętnicę kręgową , co może powodować zaburzenia widzenia, w tym przejściową ślepotę i zatorowy zawał mózgu .

TOS może również prowadzić do problemów z oczami i utraty wzroku jako okoliczność ucisku tętnicy kręgowej. Chociaż bardzo rzadko, jeśli ucisk na pień mózgu jest również zaangażowany w indywidualną prezentację TOS, może wystąpić przejściowa ślepota, gdy głowa jest trzymana w określonych pozycjach. Nieleczony TOS może prowadzić do deficytów neurologicznych w wyniku hipoperfuzji i hipometabolizmu niektórych obszarów mózgu i móżdżku.

Powoduje

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

TOS można przypisać co najmniej jednemu z następujących czynników:

• Wady wrodzone często występują u osób z TOS. Obejmują one żebro szyjne , wydłużony wyrostek poprzeczny i nieprawidłowości mięśniowe (np. w mięśniu pochyłym przednim , sierpowatą łuskę średnią ) lub anomalie tkanki łącznej włóknistej .
• Uraz (np urazami kręgów szyjnych ) lub powtarzające szczep jest często zaangażowane.
• Rzadsze przyczyny nabyte to nowotwory (zwłaszcza guz pancoast ), hiperostoza i zapalenie kości i szpiku

Diagnoza

Objawowi Adsona i manewrowi obojczykowo - obojczykowemu brak swoistości i czułości i powinny stanowić tylko niewielką część obowiązkowego, kompleksowego wywiadu i badania fizykalnego przeprowadzonego u pacjenta z podejrzeniem TOS. Obecnie nie ma jednego objawu klinicznego, który dawałby pewność rozpoznania TOS.

Dodatkowe manewry, które mogą być nieprawidłowe w TOS, obejmują test Wrighta, który polega na nadmiernym porwaniu ramion nad głową z pewnym wyprostem i ocenie utraty promieniowych tętna lub oznak blednięcia skóry rąk, co wskazuje na zmniejszenie przepływu krwi podczas tego manewru. Wykorzystywany jest również „test uciskowy”, wywieranie nacisku między obojczykiem a przyśrodkową głową kości ramiennej powoduje promieniowanie bólu i/lub drętwienia dotkniętego ramienia.

Arteriografia dopplerowska z sondami na końcach palców i ramionach bada siłę i „gładkość” przepływu krwi przez tętnice promieniowe, z wykonaniem przez pacjenta różnych manewrów ramieniem i bez (co powoduje ucisk tętnicy podobojczykowej przy wylocie klatki piersiowej) . Ruchy mogą wywoływać objawy bólu i drętwienia oraz tworzyć wykresy ze zmniejszonym przepływem krwi tętniczej do opuszków palców, dostarczając silnych dowodów na ucisk tętnicy podobojczykowej przy wylocie klatki piersiowej. W arteriografii dopplerowskiej nie wykorzystuje się sond na końcach palców i ramionach, co w tym przypadku jest prawdopodobnie mylone z pletyzmografią, która jest inną metodą, w której wykorzystuje się ultradźwięki bez bezpośredniej wizualizacji zajętych naczyń. Ultrasonografia dopplerowska (a właściwie nie „arteriografia”) nie byłaby stosowana w tętnicy promieniowej w celu postawienia diagnozy TOS. Wreszcie, nawet jeśli badanie dopplerowskie odpowiedniej tętnicy byłoby pozytywne, nie zdiagnozowałoby neurogennego TOS, zdecydowanie najczęstszego podtypu TOS. W literaturze medycznej istnieje wiele dowodów na to, że ucisk tętnicy nie jest równoznaczny z uciskiem splotu ramiennego, chociaż mogą one występować razem, w różnym stopniu. Dodatkowo sam ucisk tętniczy nie pozwala na rozpoznanie tętniczego TOS (najrzadszej postaci TOS). Mniejszy stopień ucisku tętniczego wykazano u zdrowych osób w różnych pozycjach ramion i uważa się, że nie ma to większego znaczenia bez innych kryteriów tętniczego TOS.

Skan MRI może pokazać anatomię ujścia klatki piersiowej, tkanek miękkich powodujących ucisk i może pokazać bezpośrednio ucisk splotu ramiennego.

Klasyfikacja

Według struktur dotkniętych chorobą i symptomatologii

Istnieją trzy główne typy TOS, nazwane zgodnie z przyczyną objawów; jednak te trzy klasyfikacje stają się niekorzystne, ponieważ TOS może obejmować wszystkie trzy rodzaje kompresji w różnym stopniu. Ucisk może wystąpić w trzech strukturach anatomicznych (tętnicach, żyłach i nerwach), może być izolowany lub częściej dwie lub trzy struktury są ściskane w mniejszym lub większym stopniu. Ponadto siły ściskające mogą mieć różną wielkość w każdej dotkniętej strukturze. Dlatego objawy mogą być zmienne.

• Neurogenny TOS obejmuje zaburzenia wywołane uciskiem elementów nerwów splotu ramiennego. Neurogenna forma TOS stanowi 95% wszystkich przypadków TOS.
• Tętnicze TOS spowodowane jest uciskiem tętnicy podobojczykowej. To mniej niż jeden procent przypadków.
• Żylny TOS jest spowodowany uciskiem żyły podobojczykowej. Stanowi to około 4% przypadków.

Według wydarzenia

Istnieje wiele przyczyn TOS. Najczęstszą przyczyną jest uraz, albo nagły (jak w przypadku złamania obojczyka spowodowanego wypadkiem samochodowym), albo powtarzalny (jak u sekretarza prawnego, który pracuje z rękami, nadgarstkami i ramionami na szybko działającej stacji przy biurku z -ergonomiczna postawa przez wiele lat). TOS występuje również w niektórych zawodach obejmujących znaczne podnoszenie ramion i powtarzalne używanie nadgarstków i ramion.

Jedną z przyczyn ucisku tętnicy jest uraz , a ostatnio zgłoszono przypadek złamania obojczyka.

Dwie grupy osób najbardziej narażone na rozwój TOS to osoby po urazach szyi w wyniku wypadków drogowych oraz osoby, które przez dłuższy czas używają komputerów w nieergonomicznych pozycjach . TOS jest często powtarzającym się urazem stresowym (RSI) spowodowanym przez niektóre rodzaje środowisk pracy.

Przez strukturę powodującą zwężenie

Możliwe jest również sklasyfikowanie TOS według lokalizacji przeszkody:

• Zespół pochyły przedniej (ucisk splotu ramiennego i/lub tętnicy podobojczykowej spowodowany wzrostem mięśni).
• Zespół żeber szyjnych (ucisk splotu ramiennego i/lub tętnicy podobojczykowej spowodowany wzrostem kości).
• Zespół żebrowo - obojczykowy (zwężenie między obojczykiem a pierwszym żebrem ) – rozpoznany z manewrem żebrowo - obojczykowym .

Niektórzy ludzie rodzą się z dodatkowym niepełnym i bardzo małym żebrem nad pierwszym żebrem, które wystaje do górnej przestrzeni wylotowej klatki piersiowej. To szczątkowe żebro powoduje zmiany włókniste wokół nerwów splotu ramiennego, wywołując ucisk i powodując objawy i oznaki TOS. Nazywa się to „żebrem szyjnym” ze względu na jego przyczepność do C-7 (siódmego kręgu szyjnego ), a jego chirurgiczne usunięcie jest prawie zawsze zalecane. Objawy TOS mogą pojawić się po raz pierwszy we wczesnych latach nastoletnich, gdy dziecko staje się bardziej wysportowane.

Leczenie

Dowody na leczenie zespołu ujścia klatki piersiowej od 2014 r. są słabe.

Środki fizyczne

Rozciąganie , terapia zajęciowa i fizjoterapia są powszechnymi nieinwazyjnymi metodami stosowanymi w leczeniu TOS. Celem rozciągania jest złagodzenie ucisku w klatce piersiowej, zmniejszenie ucisku naczyń krwionośnych i nerwów oraz wyrównanie kości, mięśni, więzadeł lub ścięgien, które powodują problem.

• Jeden powszechnie zalecany zestaw rozciągania obejmuje przesunięcie ramion do przodu (do przodu – zwane „garbieniem się”), następnie z powrotem do pozycji neutralnej, a następnie wyciągnięcie ich do tyłu (do tyłu, zwane „wygięciem w łuk”), a następnie z powrotem do pozycji neutralnej, a następnie uniesienie ramion w górę jak najwyżej, a następnie z powrotem do pozycji neutralnej, powtarzane w cyklach zgodnie z tolerancją.
• Kolejny zestaw rozciągania polega na przechylaniu i rozciąganiu szyi naprzeciwko strony urazu, przy jednoczesnym utrzymaniu zranionej ręki w dół lub owinięciu wokół pleców.
• Terapia zajęciowa lub fizjoterapeutyczna może obejmować pasywne lub aktywne ćwiczenia w zakresie ruchu, pracujące do serii obciążonych lub ograniczonych (zgodnie z tolerancją).

TOS szybko się pogarsza z powodu złej postawy. Aktywne ćwiczenia oddechowe oraz ergonomiczne ustawienie biurka i ćwiczenia ruchowe mogą pomóc w utrzymaniu aktywnej postawy. Często mięśnie pleców słabną z powodu przedłużającego się (lata) garbienia się i innych złej postawy.

Lód może być stosowany w celu zmniejszenia stanu zapalnego obolałych lub uszkodzonych mięśni. Ciepło może również pomóc w łagodzeniu bólu mięśni, poprawiając do nich krążenie krwi. Podczas gdy całe ramię ogólnie odczuwa ból w TOS, pewną ulgę można zaobserwować, gdy lód lub ciepło są okresowo przykładane do obszaru klatki piersiowej (obojczyk, pacha lub łopatki).

Leki

W przeglądzie botox został porównany z placebo wstrzykniętym do mięśni pochyłych. Nie odnotowano żadnego efektu w zakresie łagodzenia bólu lub poprawy ruchu. Jednakże w sześciobiegową miesięcy obserwacji, parestezje (nieprawidłowe odczucia jak w mrowienie ), zaobserwowano znaczące polepszenie.

Chirurgia

Podejścia chirurgiczne są również z powodzeniem stosowane w TOS. Można zastosować mikrochirurgię zbliżając się do obszaru nad obojczykiem (nadobojczykowym), po czym następuje neuroliza splotu ramiennego, usunięcie mięśnia pochylnego (scalenektomia) i uwolnienie leżących poniżej (podobojczykowych) naczyń krwionośnych . Takie podejście pozwala uniknąć resekcji i okazało się, że jest skutecznym leczeniem. W przypadkach, gdy pierwsze żebro (lub włóknista opaska wystająca z pierwszego żebra) uciska żyłę, tętnicę lub wiązkę nerwów, część pierwszego żebra i wszelkie ściskające tkanki włókniste można usunąć podczas resekcji pierwszego żebra i klatki piersiowej zabieg chirurgiczny dekompresji wylotowej ; może być również konieczne usunięcie mięśni pochyłych (scalenektomia). Pozwala to na zwiększenie przepływu krwi i zmniejszenie ucisku nerwów. W niektórych przypadkach ucisk może powodować szczątkowe żebro lub żebro szyjne , które można usunąć tą samą techniką.

Fizjoterapia jest często stosowana przed i po operacji, aby poprawić czas powrotu do zdrowia i wyniki. Potencjalne powikłania obejmują odmę opłucnową , infekcję, utratę czucia, problemy ruchowe, uszkodzenie naczyń podobojczykowych oraz, jak we wszystkich operacjach, bardzo małe ryzyko trwałego poważnego urazu lub śmierci.

Wybitne przypadki

Sporty

U kilku graczy Major League Baseball , zwłaszcza miotaczy, zdiagnozowano zespół klatki piersiowej, w tym Chris Archer , Matt Harvey , Chris Carpenter , Stephen Strasburg , Will Harris , Jaime Garcia , Shaun Marcum , Matt Harrison , Clayton Richard , Nate Karns i Noah Lowry'ego . Początkujący miotacz Chris Young , który wcześniej borykał się z problemami z barkami, przeszedł operację TOS w 2013 roku i poczuł się „zupełnie inny” po wyzdrowieniu. Young przekroczył oczekiwania po powrocie do głównych lig w wieku 35 lat, stając się cennym członkiem początkowej rotacji Seattle Mariners w 2014 roku . W lipcu 1980 roku, rozpoczynający miotacz Houston Astros , JR Richard, upadł podczas gry w łapanie i okazało się, że doznał udaru z powodu poważnej blokady prawej tętnicy szyjnej. Biorąc pod uwagę fakt, że niedługo wcześniej stwierdzono u niego prawie całkowitą niedrożność tętnic zaopatrujących prawe ramię, ostatecznie zdiagnozowano u niego rozległy zespół ujścia tętnicy piersiowej. Chociaż próbował wrócić, jego zawodowa kariera baseballowa została skutecznie zakończona.

Obrońca NHL Adam McQuaid zdiagnozowano TOS we wrześniu 2012 roku, w wyniku czego został nominowany do Bill Masterton Memorial Trophy . Napastnik Chris Kreider zdiagnozowano wadliwe żebro w 2017 roku. Kreider radził sobie z wieloma objawami przed postawieniem diagnozy, takimi jak duszność na lodzie, obrzęk/drętwienie w prawym ramieniu, kaszel krwią i pogrubiony skrzep w prawym ramieniu . Kreider przeszedł udaną operację usunięcia żebra w styczniu 2018 roku (ta sama operacja, co TOS) i od powrotu do Rangers radzi sobie dobrze.

Strażnik NBA Markelle Fultz został zdiagnozowany z TOS w grudniu 2018 roku.

Zawodnik UFC Matt Serra miał usunięte żebro, aby złagodzić TOS.

Muzyka

Muzyk Isaac Hanson miał zator tętnicy płucnej w wyniku zespołu ujścia klatki piersiowej.

Japoński zespół Maria rozpadł się w 2010 roku z powodu TOS perkusisty Tattsu, co uniemożliwiło jej dalsze granie.

W 2015 roku piosenkarka Tamar Braxton musiała opuścić Dancing With The Stars z powodu TOS.

Zobacz też

• Zespół Maya–Thurnera – podobna patologia uciskowa dotycząca lewej żyły biodrowej wspólnej
• Porażenie plecaka – podobna patologia uciskowa obejmująca długi nerw piersiowy lub sąsiadujące nerwy splotu ramiennego

Bibliografia

Zewnętrzne linki

• klatki piersiowej w NINDS