Wymiana zastawki aortalnej - Aortic valve replacement

Wymiana zastawki aortalnej to zabieg polegający na zastąpieniu uszkodzonej zastawki aortalnej serca pacjenta sztuczną zastawką serca . Zastawka aortalna może wymagać wymiany, ponieważ:

• Zastawka jest nieszczelna ( niewydolność aorty , zwana również niedomykalnością zastawki aortalnej )
• Zastawka jest zwężona i nie otwiera się całkowicie ( zwężenie aorty )

Obecne metody wymiany zastawki aortalnej obejmują operację na otwartym sercu , określaną jako minimalnie inwazyjna kardiochirurgia (MICS) lub chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej (SAVR) oraz przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR).

Kompetentny, praktykujący kardiolog powinien ocenić, czy pacjent mógłby odnieść korzyści z naprawy zastawki serca .

Historia

Pod koniec lat czterdziestych i na początku pięćdziesiątych pierwsze podejścia chirurgiczne do leczenia zwężenia zastawki aortalnej odniosły ograniczony sukces. Pierwszymi próbami były walwotomie (tj. przecięcie zastawki podczas pompowania serca). Hufnagel, Harvey i inni opracowali protezę zastawki kulowej umieszczonej na zstępującej aorcie piersiowej (heterotopowo) w celu leczenia zwężenia zastawki aortalnej, ale miała ona katastrofalne powikłania. Później, wraz z innowacją polegającą na pomostowaniu krążeniowo-oddechowym, proteza zastawki kulowej została umieszczona ortotopowo (tj. w tym samym miejscu co oryginalna zastawka aortalna). Ta pierwsza generacja protez zastawkowych była trwała, ale wymagała intensywnej antykoagulacji, a hemodynamika serca była zagrożona. W połowie lat pięćdziesiątych Bahnson i in . opracowali jednoukładkową protezę . Na początku 1960 r. Ross i Barratt-Boyes zastosowali przeszczepy allogeniczne. Zastawki protetyczne tkankowe zostały wprowadzone w 1965 r. przez Bineta w Paryżu, ale uległy one szybkiej degeneracji, ponieważ tkanka była niewystarczająco zachowana. Carpentier rozwiązał ten problem, wprowadzając zastawki wieprzowe osadzone na stentach konserwowane aldehydem glutarowym.

Anatomia, fizjologia i patofizjologia

Zastawka aortalna jest półksiężycowata (w kształcie półksiężyca) z trzema guzkami. Oddziela serce od aorty . Każdy guzek jest przymocowany do ściany aorty, tworząc zatokę; zatok Valsalvy . Początek dwóch tętnic wieńcowych znajduje się w dwóch zatokach Valsalvy, z których każda nazwana jest od tętnicy wieńcowej, którą zaopatrują. Ulotki są oddzielone komisami . Tylny płatek jest kontynuacją przedniego płatka zastawki mitralnej (tkanka nazywana jest kurtyną aortalno-mitralną). Zastawka aortalna jest otwierana podczas skurczu, siłą napędową do jej otwarcia jest różnica ciśnienia między kurczącą się lewą komorą serca a aortą. Podczas rozkurczu serca (kiedy komora serca powiększa się) zastawka aortalna zamyka się.

Zwężenie aorty najczęściej jest wynikiem zwapnienia guzków. Inne przyczyny zwężenia to zastawka dwupłatkowa (niektórzy pacjenci mają tylko dwa guzki na zastawce aortalnej zamiast zwykłych trzech) i reumatyczne zwężenie aorty (obecnie rzadkie na Zachodzie). Niedrożność na poziomie zastawki aortalnej powoduje wzrost ciśnienia w lewej komorze serca. Może to prowadzić do hipertrofii i ostatecznie do dysfunkcji serca. RTG i EKG mogą wskazywać na zwężenie aorty, natomiast echokardiografia jest procedurą diagnostyczną z wyboru. Odkrycia USA pomagają również w ocenie ciężkości choroby. W przypadku objawowego ciężkiego zwężenia aorty AVR jest uzasadnione. W przypadku bezobjawowego, ale ciężkiego zwężenia aorty, należy wziąć pod uwagę więcej czynników.

Z kolei niedomykalność zastawki aortalnej ma wiele przyczyn: zwyrodnienie guzków, zapalenie wsierdzia, dwupłatkowa zastawka aortalna, poszerzenie korzenia aorty, uraz, zaburzenia tkanki łącznej takie jak zespół Marfana czy Ehlersa-Danlosa prowadzące do niedoskonałego zamknięcia zastawki podczas rozkurczu, stąd krew wraca z aorty w kierunku lewej komory serca. Ostra niedomykalność zastawki aortalnej (spowodowana zapaleniem wsierdzia, rozwarstwieniem aorty lub urazem) kończy się obrzękiem płuc z powodu ostrego wzrostu lewej komory (LVEDP), który nie ma czasu na przystosowanie się do niedomykalności. Natomiast przewlekła niedomykalność daje czas na zmianę kształtu serca, powodując ekscentryczny przerost , co ma katastrofalny wpływ na mięsień sercowy. Ultrasonografia jest tu również najlepszą diagnostyką ruchomości, zarówno przezklatkową, jak i przezprzełykową.

Wskazania do zabiegu

Wytyczne dotyczące wymiany zastawki aortalnej

Ponieważ dostępne są długoterminowe dane dotyczące przeżycia i jakości życia osób po wymianie zastawki, opracowano oparte na dowodach wytyczne dotyczące wymiany zastawki aortalnej. Pomagają one pracownikom służby zdrowia zdecydować, kiedy wymiana zastawki aortalnej jest najlepszą opcją dla pacjenta. Dwoma powszechnie akceptowanymi zbiorami wytycznych stosowanych przez chirurgów i kardiologów są Wytyczne American Heart Association i American College of Cardiology dotyczące postępowania z pacjentami z wadą zastawkową serca oraz European Society of Cardiology i European Association for Cardio‑Toracic Surgery Guidelines for the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio‑Toracic Surgery. postępowanie w chorobie zastawkowej serca.

Zwężenie aorty

Zwężenie aorty leczy się poprzez wymianę zastawki aortalnej w celu uniknięcia dusznicy bolesnej , omdlenia lub zastoinowej niewydolności serca . Osoby z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej są kandydatami do wymiany zastawki aortalnej, gdy wystąpią u nich objawy lub gdy czynność serca jest zaburzona. Niektóre osoby z bezobjawowym zwężeniem zastawki aortalnej mogą być również kandydatami do wymiany zastawki aortalnej, zwłaszcza jeśli objawy pojawiają się podczas próby wysiłkowej . Pacjenci z umiarkowanym zwężeniem zastawki aortalnej, którzy wymagają innego rodzaju operacji kardiochirurgicznej (tj. operacji pomostowania aortalno-wieńcowego ), również powinni zostać skierowani do zespołu chirurgicznego, jeśli echokardiografia ujawni poważne problemy z sercem.

Zwężenie aorty o niskim gradiencie z towarzyszącą dysfunkcją lewej komory stanowi istotne pytanie zarówno dla anestezjologa, jak i dla pacjenta. Echokardiografia wysiłkowa (tj. z wlewem dobutaminy) może pomóc w ustaleniu, czy komora jest dysfunkcyjna z powodu zwężenia aorty, czy też ponieważ mięsień sercowy stracił zdolność do skurczu.

Niewydolność aorty

Wiele osób z niewydolnością aorty często nie rozwija objawów, dopóki nie cierpią na tę chorobę przez wiele lat. Wymiana zastawki aortalnej jest wskazana w przypadku objawów takich jak duszność oraz w przypadkach, gdy serce zaczęło się powiększać (rozszerzać) w wyniku pompowania zwiększonej objętości krwi, która przecieka z powrotem przez zastawkę.

Rodzaje zaworów

Istnieją dwa podstawowe typy wymiany zastawki serca: zastawki tkankowe (bioprotetyczne) i zastawki mechaniczne.

Zastawki tkankowe

Zastawki tkankowe serca są zwykle wykonane z tkanki zwierzęcej (heterografty) zamontowanej na metalowym lub polimerowym podłożu. Najczęściej stosowana jest tkanka bydlęca (krowa), ale niektóre są wytwarzane z tkanki wieprzowej (świńskiej). Tkanka jest leczona, aby zapobiec odrzuceniu i zwapnieniu (gdzie wapń gromadzi się na zastawce zastępczej i uniemożliwia jej prawidłowe działanie).

Sporadycznie stosowane są alternatywy dla zastawek tkanek zwierzęcych: homografty aortalne i autografty płucne . Homograft aorty to zastawka aortalna od dawcy ludzkiego, pobrana po jego śmierci lub z serca w przypadku przeszczepu serca. Autoprzeszczep płucny, znany również jako procedura Rossa, polega na usunięciu zastawki aortalnej i zastąpieniu jej własną zastawką płucną pacjenta (zastawką między prawą komorą a tętnicą płucną). Homograft płucny (zastawka płucna pobrana ze zwłok) jest następnie używany do zastąpienia własnej zastawki płucnej pacjenta. Zabieg ten został po raz pierwszy wykonany w 1967 roku i jest stosowany głównie u dzieci, ponieważ pozwala na wzrost własnej zastawki płucnej pacjenta (obecnie w pozycji aortalnej) wraz z dzieckiem.

Zastawki tkankowe mogą przetrwać 10–20 lat. Jednak mają tendencję do szybszego pogarszania się u młodszych pacjentów. Trwają badania nad nowymi sposobami zachowania tkanki na dłużej. Jeden z takich zabiegów konserwujących jest obecnie stosowany w dostępnej w handlu tkankowej zastawce serca. W badaniach na owcach i królikach tkanka (zwana tkanką RESILIA™) miała mniej zwapnień niż tkanka kontrolna. ^{[29] [30]} Jednak dane dotyczące długoterminowej trwałości u pacjentów nie są jeszcze dostępne. ^[31]

Zastawki tkankowe występują jako stentowane lub bezstentowe. Zastawki stentowe występują w rozmiarach od 19 mm do 29 mm. Zastawki bezstentowe są przyszywane bezpośrednio do korzenia aorty. Główną zaletą zastawek bezstentowych jest to, że ograniczają niedopasowanie pacjenta do protezy (gdy obszar protezy jest zbyt mały w stosunku do wielkości pacjenta, zwiększając ciśnienie wewnątrz zastawki) i mogą być pomocne w przypadku małej aorty źródło. Ich wadą jest to, że wszczepienie zastawek bezstentowych jest bardziej czasochłonne niż zastawek ze stentami.

Zawory mechaniczne

Zawory mechaniczne wykonane są z materiałów syntetycznych, takich jak tytan lub węgiel pirolityczny . Są trwalsze niż zastawki tkankowe, zwykle wytrzymują 20-30 lat. Jednak ryzyko powstania skrzepów krwi jest wyższe w przypadku zastawek mechanicznych niż w przypadku zastawek tkankowych. W rezultacie osoby z mechanicznymi zastawkami serca muszą przez resztę życia przyjmować leki przeciwzakrzepowe (rozrzedzające krew), takie jak warfaryna , co czyni je bardziej podatnymi na krwawienia. Czasami słychać dźwięk zaworu (często jako kliknięcia) i może być niepokojący.

Wybór zaworu

Dobór zastawek to równowaga między mniejszą trwałością zastawek tkankowych a zwiększonym ryzykiem powstawania zakrzepów krwi i krwawienia w przypadku zastawek mechanicznych. Wytyczne sugerują, że przy wyborze zastawki należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, styl życia i historię medyczną. Zastawki tkankowe pogarszają się szybciej u młodych pacjentek i podczas ciąży, ale są one preferowane u kobiet, które chcą mieć dzieci, ponieważ ciąża zwiększa ryzyko powstania zakrzepów krwi. Zazwyczaj zastawkę mechaniczną rozważa się u pacjentów poniżej 60. roku życia, natomiast zastawkę tkankową rozważa się u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

Procedura

Zabieg chirurgiczny

Przekrój serca widziany z przodu. Zastawka aortalna oddziela lewą komorę od aorty .

Serce widziane z góry, z usuniętymi przedsionkami w celu odsłonięcia zastawek. Zastawka aortalna ma trzy sekcje zwane płatkami, które otwierają się, aby umożliwić przepływ krwi.

Wymiana zastawki aortalnej jest zwykle wykonywana przez sternotomię pośrodkową , co oznacza, że ​​nacięcie wykonuje się przez przecięcie mostka ( mostka ). Po otwarciu ochronnej błony otaczającej serce ( osierdzie ) pacjent jest kaniulowany (kaniulacja aortalna przez kaniulę umieszczoną na aorcie i kaniulę żylną przez pojedynczą przedsionkową kaniulę żylną wprowadzaną przez prawy przedsionek). krążeniowo-oddechowa maszyna, znana również jako maszyna płucno-serce. Ta maszyna oddycha za pacjenta i pompuje jego krew wokół jego ciała, podczas gdy chirurg wymienia zastawkę serca.

Po wykonaniu bypassu krążeniowo-oddechowego serce pacjenta zostaje zatrzymane ( kardioplegia ). Można to zrobić za pomocą kardioplegicznego cewnika infuzyjnego typu Y umieszczonego na aorcie, odpowietrzonego i podłączonego do urządzenia do pomostowania krążeniowo-oddechowego. Alternatywnie do zatoki wieńcowej można wprowadzić wsteczną kaniulę kardioplegiczną. Niektórzy chirurdzy decydują się również na umieszczenie wentylacji w lewej komorze przez prawą górną żyłę płucną, ponieważ pomaga to zapobiegać rozdęciu lewej komory przed i po zatrzymaniu krążenia. Gdy konfiguracja jest gotowa, aortę zamyka się za pomocą zacisku krzyżowego, aby zatrzymać pompowanie krwi przez serce i wykonuje się infuzję kardioplegii. Chirurg nacina aortę kilka milimetrów powyżej połączenia zatokowo-cylindrycznego (tuż nad ujściem tętnic wieńcowych, gdzie tętnice wieńcowe łączą się z aortą) – proces znany jako aortotomia. Następnie kardioplegia jest dostarczana bezpośrednio przez ujście.

Serce jest teraz nieruchome i chirurg usuwa chorą zastawkę aortalną pacjenta. Guzki zastawki aortalnej są wycinane, a wapń jest usuwany (oczyszczany) z pierścienia aortalnego. Chirurg mierzy rozmiar pierścienia aortalnego i dopasowuje zastawkę mechaniczną lub tkankową o odpowiednim rozmiarze. Zwykle zastawkę mocuje się za pomocą szwów, chociaż dostępne są zastawki bezszwowe. Jeśli korzeń aorty pacjenta jest bardzo mały, szwy umieszcza się poza korzeniem aorty zamiast w pierścieniu, aby uzyskać dodatkową przestrzeń.

Po umieszczeniu zastawki i zamknięciu aorty pacjent jest umieszczany w pozycji Trendelenburga, a serce zostaje odpowietrzone i ponownie uruchomione. Pacjent jest zdejmowany z automatu krążeniowo-oddechowego. Echokardiogram przezprzełykowy (USG serca wykonane przez przełyk) może być użyty do sprawdzenia, czy nowa zastawka działa prawidłowo. Zazwyczaj zakłada się druty stymulujące, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek komplikacji po operacji serce można było kontrolować ręcznie. Wprowadzane są również rurki drenażowe, które odprowadzają płyny z klatki piersiowej. Są one zwykle usuwane w ciągu 36 godzin, podczas gdy elektrody stymulujące są zazwyczaj pozostawiane na miejscu tuż przed wypisaniem pacjenta ze szpitala.

Pobyt w szpitalu i czas rekonwalescencji

Po wymianie zastawki aortalnej pacjent zwykle pozostaje na oddziale intensywnej terapii przez 12–36 godzin. O ile nie pojawią się komplikacje, pacjent jest w stanie wrócić do domu po około czterech do siedmiu dniach. Częste powikłania obejmują zaburzenia rytmu serca ( blok serca ), które zazwyczaj wymagają stałego wszczepienia rozrusznika serca .

Powrót do zdrowia po wymianie zastawki aortalnej trwa około trzech miesięcy, jeśli pacjent jest zdrowy. Pacjentom zaleca się, aby przez kilka tygodni nie podnosić przedmiotów cięższych niż 10 funtów oraz nie podnosić żadnych ciężkich przedmiotów przez 4–6 miesięcy po operacji, aby uniknąć uszkodzenia mostka. Często pacjenci są kierowani do udziału w rehabilitacji krążeniowo-oddechowej , która optymalizuje powrót do zdrowia i sprawność fizyczną u pacjentów po niedawnych operacjach kardiochirurgicznych. Można to zrobić w warunkach ambulatoryjnych.

Wyniki

Operacja zwykle łagodzi objawy choroby aorty, która doprowadziła pacjenta do sali operacyjnej. Krzywa przeżycia pacjentów poddawanych wymianie zastawki aortalnej jest nieco gorsza od krzywej odpowiadającej im zdrowej populacji tej samej płci w tym samym wieku. (Przedoperacyjny) ciężki przerost lewej komory jest czynnikiem przyczyniającym się do zachorowalności.

Ryzyko zgonu w wyniku wymiany zastawki aortalnej szacuje się na 1–3%. Połączenie wymiany zastawki aortalnej z pomostowaniem aortalno-wieńcowym zwiększa ryzyko zgonu. Starsi pacjenci, a także ci, którzy są słabi i/lub mają inne problemy zdrowotne ( choroby współistniejące ), mają większe ryzyko wystąpienia powikłań. Możliwe problemy obejmują zawał serca / niewydolność serca , arytmię lub blok serca (zwykle wymaga stałego wszczepienia rozrusznika serca ), krwawienie śródpiersia, udar i infekcję. Powikłania późne obejmują zapalenie wsierdzia , zdarzenia zakrzepowo-zatorowe ( zakrzepy krwi ), dysfunkcję protezy zastawki i przeciek okołozastawkowy (przepływ krwi między krawędzią protezy zastawki a tkanką serca).

Niedopasowanie pacjenta do protezy

W przypadku małego pierścienia aortalnego chirurg może być zmuszony do wstawienia małej protezy zastawki aortalnej z otworem zbyt małym w stosunku do wielkości pacjenta. Jest to znane jako niedopasowanie pacjenta do protezy. Zwiększa ciśnienie krwi przepływającej przez zastawkę i może negatywnie wpływać na wyniki. Aby uniknąć tego zjawiska, zastosowano różne techniki i zastawki bezstentowe.

Procedury mniej inwazyjne

Małoinwazyjna kardiochirurgia

Od końca lat 90. niektórzy kardiochirurdzy przeprowadzali zabiegi wymiany zastawki aortalnej, stosując podejście określane jako minimalnie inwazyjna kardiochirurgia (MICS). Stosując tę ​​metodę, chirurg wymienia zastawkę przez mniejsze nacięcie w klatce piersiowej (6–10 cm) niż w przypadku sternotomii pośrodkowej. MICS zazwyczaj wiąże się z krótszym czasem regeneracji i bardziej atrakcyjnymi efektami kosmetycznymi.

Przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej

Inną alternatywą dla wielu pacjentów wysokiego ryzyka lub starszych jest przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR, znana również jako TAVI, przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej). Zamiast usuwać istniejący zawór, technika ta wpycha nowy zawór w miejsce istniejącego zaworu. Zastawka zastępcza jest składana i jest dostarczana w miejsce istniejącej zastawki przez rurkę zwaną cewnikiem. Cewnik można wprowadzić przez tętnicę udową w udzie (dojście przez udowe) lub poprzez małe nacięcie w klatce piersiowej, a następnie przez dużą tętnicę lub końcówkę lewej komory (dostęp przezkoniuszkowy). Do pozycjonowania zastawki wykorzystuje się fluoroskopię i TTE. Po umieszczeniu zastawki zastępczej zostaje ona rozszerzona, odpychając płatki starej zastawki.

Wytyczne sugerują TAVR u większości pacjentów w wieku 75 lat i starszych, a chirurgiczną wymianę zastawki aortalnej u większości pacjentów w wieku poniżej 75 lat. Ostatecznie najlepszym wyborem leczenia jest decyzja oparta na wielu indywidualnych czynnikach.

Zobacz też

• Naprawa zastawki aortalnej
• Sztuczna zastawka serca
• Zastawkowa choroba serca
• Małoinwazyjna kardiochirurgia
• Zastawki osierdziowe
• Operacja otwartej aorty

Bibliografia

Źródła

• Brzeziński, Anna (28 sierpnia 2017). „Patofizjologia choroby zastawki aortalnej”. W Lawrence H. Cohnie ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w piątej edycji dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. Numer ISBN 978-0-07-184487-1.
• Emery, Robert W. (28 sierpnia 2017). „Wymiana zastawki aortalnej z mechaniczną protezą zastawki serca”. W Lawrence H. Cohnie ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w piątej edycji dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. Numer ISBN 978-0-07-184487-1.
• Fullerton, David A. (2014). „Wymiana zastawki aortalnej”. W Larrym Kaiserie; Irvinga L. Krona; Thomas L. Spray (red.). Opanowanie chirurgii klatki piersiowej . Lippincotta Williamsa i Wilkinsa. Numer ISBN 978-1-4511-1315-0.
• Gao, Changqing (2014). Kardiochirurgia robotyczna . Springer Holandia. Numer ISBN 978-94-007-7659-3.
• Kouchoukos, Nicholas T. (27 września 2012). E-book Kirklin/Barratt-Boyes na temat kardiochirurgii . Elsevier Nauki o Zdrowiu. Numer ISBN 978-1-4557-4605-7.
• Pibarota, Filipa; Dumesnil, Jean G. (2009-02-24). „Protetyczne zastawki serca” . Obieg . Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 119 (7): 1034–1048. doi : 10.1161/circulationaha.108.778886 . ISSN  0009-7322 . PMID  19237674 .
• Sabiston (16 grudnia 2010). Chirurgia Klatki Piersiowej Sabistona i Spencera E-Book . Elsevier Nauki o Zdrowiu. Numer ISBN 978-1-4557-0009-7.
• Yanagawa, Bobby (28 sierpnia 2017). „Wymiana stentowanej bioprotezy zastawki aortalnej”. W Lawrence H. Cohnie ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w piątej edycji dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. Numer ISBN 978-0-07-184487-1.

Zewnętrzne linki

• Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej – Zastawka Aortalna
• Animacja wymiany zastawki aortalnej