Pemfigoid - Pemphigoid

Pemfigoid
Nogi Pemfigoid pęcherzowy.jpg
Pęcherzyki i pęcherze widoczne w dolnej części nogi, niektóre pękły, pozostawiając zaskorupiały obszar w pemfigoidzie pęcherzowym
Specjalność Dermatologia Edytuj to na Wikidanych

Pemfigoid to grupa rzadkich autoimmunologicznych chorób pęcherzowych skóry i błon śluzowych . Jak sama nazwa wskazuje, pemfigoid jest podobny w ogólnym wyglądzie do pęcherzycy , ale w przeciwieństwie do pęcherzycy, pemfigoid nie wykazuje akantolizy , czyli utraty połączeń między komórkami skóry.

Pemfigoid występuje częściej niż pęcherzyca i nieco częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Występuje również częściej u osób w wieku powyżej 70 lat niż u osób młodszych.

Klasyfikacja

IgG

Formy pemfigoidu są uważane za autoimmunologiczne choroby skóry tkanki łącznej . Istnieje kilka rodzajów:

Pemfigoid pęcherzowy i błony śluzowej zwykle dotyka osoby, które ukończyły 60 rok życia. Pemfigoid ciążowy występuje w czasie ciąży, zwykle w drugim lub trzecim trymestrze ciąży lub bezpośrednio po ciąży.

IgA

Pemfigoid jest zwykle uważany za pośredniczony przez IgG , ale opisano również formy pośredniczone przez IgA .

Choroby immunologiczne zależne od IgA mogą być często trudne do leczenia, nawet przy użyciu zwykle skutecznych leków, takich jak rytuksymab.

Pemfigoid pęcherzowy

Główny artykuł: Pemfigoid pęcherzowy

Pemfigoid pęcherzowy jest rzadką chorobą autoimmunologiczną i przewlekłe charakteryzuje się dużymi sub-naskórka pęcherzy zwanych pęcherze , które przede wszystkim polega na skórę i rzadziej błon śluzowych. Jest to najczęstszy typ z grupy pemfigoidów, stanowiący 80% podnaskórkowych przypadków immunopęcherzowych. Jest bardziej znany jako pemfigoid skórny .

Prezentacja

Pierwotne zmiany małych i dużych pęcherzy , zwanych pęcherzykami i pęcherzami, znajdują się na skórze, a czasem na błonach śluzowych.

Pemfigoid niepęcherzowy

U niektórych pacjentów pemfigoid zaczyna się od skórnych objawów BP bez pęcherzy, jako jedynej oznaki choroby. Świądowe, wypryskowe, grudkowe lub przypominające pokrzywkę zmiany skórne mogą również utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące.

Faza pęcherzowa

W stadium pęcherzowym BP widoczne są pęcherzyki i pęcherze, pojawiające się na pozornie prawidłowej lub rumieniowej skórze, głównie w miejscach zgięcia kończyn i dolnej części tułowia. Zmiany na błonie śluzowej, które zazwyczaj są nadżerkami błony śluzowej jamy ustnej, występują u 10 do 30 procent pacjentów. Czasami płyn z pęcherza zabarwia się krwią. Pęcherze są napięte, o średnicy około 1–4 cm, z pozostawionymi obszarami erodowanymi i pokrytymi strupami, wraz z pokrzywką i naciekanymi grudkami i płytkami w kształcie pierścienia lub figury.

Homologia między antygenami pemfigoidu pęcherzowego w skórze a antygenami neuronalnymi w ośrodkowym układzie nerwowym została zaproponowana jako przyczyna obserwowanego związku między pemfigoidem pęcherzowym a chorobą neurologiczną, wraz z predyspozycjami genetycznymi. Pacjenci z pemfigoidem pęcherzowym zwykle mają dwie lub więcej innych chorób przewlekłych, takich jak zaburzenia neurologiczne (demencja, choroba Parkinsona lub udar). Konieczne są jednak dalsze badania, aby zbadać związek między tymi zaburzeniami.

Przyczyna

Znany jest patogenetyczny mechanizm powstawania pęcherzy, wciąż nieznany jest wyzwalacz powstawania przeciwciał przeciwko antygenom hemidesmosomu . Większość przypadków pemfigoidu pęcherzowego jest spowodowana autoprzeciwciałami (głównie IgG) skierowanymi przeciwko antygenom (BP180 i BP230) rozmieszczonym na połączeniu skórno-naskórkowym. Jednak najczęściej lek może być jedną z przyczyn pemfigoidu pęcherzowego, takiego jak diuretyki tiazydowe, antybiotyki (np. penicyliny, wankomycyna), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) (np. kaptopryl) i prawdopodobnie blokery receptora angiotensyny (ARB, np. walsartan).

Powiązane leki obejmują pochodne penicyliny, sulfasalazynę, ibuprofen, fenacetynę, enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, gabapentynę, nowoskabinę, roztwór do oczu lewobunololu, tetrakoq, grypę, tężec i inne szczepienia, schemat homeopatii, nizofedypina, kwas 5- serratiopeptydaza, losartan, cefaleksyna, bumetanid, fluoksetyna, chlorochina, leki przeciwpsychotyczne, enoksaparyna, cyprofloksacyna, furosemid (frusemid), neuroleptyki, penicylamina, gliptyna plus metformina, dożylnie jod, etanercept, lewofloksacyna i lewofloksacyna. Szczepienie przeciwko grypie nie wydaje się być ważnym czynnikiem wywołującym pemfigoid pęcherzowy. W bardzo niewielkiej liczbie przypadków powiązano urazy, oparzenia, obrzęk limfatyczny, fototerapię i radioterapię.

Pęcherze są napięte, mają około 1–4 cm średnicy, pozostawiając obszary zerodowane i zaskorupiałe

Patofizjologia

Patofizjologia pemfigoidu pęcherzowego składa się z dwóch głównych elementów, które są immunologiczne i zapalne. W komponencie immunologicznym autoprzeciwciała działają przeciwko hemidesmosomalnym antygenom pemfigoidu pęcherzowego BP230 (BPAg1) i BP 180 (BPAg2 lub kolagen typu XVII), które są zlokalizowane na blaszce jasnej strefy błony podstawnej. Te antygeny odgrywają ważną rolę w kompleksach adhezyjnych, które promują adhezję nabłonkowo-zrębowa. Dominującą podklasą przeciwciał, która działa przeciwko antygenom, jest IgG4. Przeciwciała IgG1 i IgG2 są rzadziej wykrywane w porównaniu z przeciwciałami IgG4, natomiast przeciwciała IgG3 są zwykle nieobecne. Gdy autoprzeciwciała wiążą się specyficznie z docelowymi antygenami, układ dopełniacza i komórki tuczne są aktywowane, tym samym reprezentując komponent zapalny. Komórki zapalne, takie jak neutrofile i eozynofile, są następnie przyciągane do dotkniętego obszaru. Postuluje się, aby uwalniały enzymy proteolityczne, które degradują białka hemidesmosomów, powodując tworzenie się pęcherzy.

Wiadomo również, że inne potencjalne czynniki przyczyniające się, w tym czynniki genetyczne, narażenie środowiskowe na infekcje i leki, a także zjawisko rozprzestrzeniania się epitopów, powodują pemfigoid pęcherzowy.

Diagnoza

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego obejmuje ocenę kliniczną, biopsję skóry w celu histopatologii i immunofluorescencję bezpośrednią, immunofluorescencję pośrednią oraz test ELISA . Między innymi bezpośrednia immunofluorescencja jest złotym standardem w diagnostyce pemfigoidu pęcherzowego.

Ocena kliniczna

Dla pacjentów powyżej 70. roku życia

  • Pęcherzowa choroba skóry charakteryzująca się obecnością napiętych pęcherzy i nadżerek, które występują bez innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny i rzadko występują na błonie śluzowej.
  • Niewyjaśniony świąd, świądowe wykwity wypryskowe lub blaszki pokrzywkowe

Histopatologia

Tkankę zmiany, najlepiej nienaruszonego pęcherzyka lub brzeg nienaruszonego pęcherza, uzyskuje się za pomocą biopsji sztancowej do barwienia hemotoksyliną i eozyną (H&E).

Typowe wyniki histopatologiczne obejmują:

  • Rozszczep podnaskórkowy z licznymi eozynofilami w obrębie szczeliny.
  • Powierzchowny naciek komórek zapalnych skóry o różnym nasileniu z limfocytami, eozynofilami i neutrofilami.
  • Gąbczasta eozynofilowa (szczególnie we wczesnych zmianach lub może być widoczna w klinicznie rumieniowej skórze otaczającej pęcherz)

Bezpośrednia immunofluorescencja

Badania bezpośredniej immunofluorescencji (DIF) obejmują bezpośrednie wykrywanie przeciwciał związanych z tkanką. Do oceny histopatologicznej H&E należy pobrać próbki biopsyjne do DIF ze skóry wokół zmiany zamiast ze skóry ze zmianą. Próbki DIF należy umieścić w roztworze Michela lub pożywce transportowej Zeuss zamiast formaliny.

DIF pemfigoidu pęcherzowego wykaże obecność drobnych, ciągłych i liniowych złogów IgG i/lub C3 wzdłuż błony podstawnej naskórka. Inne klasy immunoglobulin, takie jak IgM i IgA, są obecne w około 20% przypadków i zwykle są mniej intensywne. W niektórych przypadkach ze złogami IgA pacjent może mieć uszkodzenie jamy ustnej. We wczesnych stadiach choroby może być obecny tylko C3.

Pośrednia immunofluorescencja

Pośrednia immunofluorescencja jest stosowana do wykrywania krążących przeciwciał skierowanych na antygeny w strefie błony podstawnej u pacjentów z pemfigoidem. W tej procedurze surowica pacjenta jest zbierana i nakładana na normalną ludzką skórę podzieloną na sól i inkubowana. Następnie próbka zostanie wybarwiona w celu wykrycia fluorescencyjnego przeciwciał.

W pemfigoidzie pęcherzowym krążące IgG ukierunkowane na błonę podstawną, głównie białka hemidesmosomalne BP180 i BP230, są wykrywalne u 60-80% pacjentów. Klasy IgA i IgE również mogą być wykrywane, ale rzadziej.

Test immunoenzymatyczny (ELISA)

Test ELISA dla pemfigoidu pęcherzowego jest komercyjnie dostępny do testowania krążących Ig przeciwko domenie NC16A BP180 i BP230, znanym odpowiednio jako antygen pemfigoidu pęcherzowego 2 [BPAg2] i antygen pęcherzowy pemfigoidu 1 [BPAg1]. Przeciwciała przeciwko domenie BP180NC16A są przydatne w diagnostyce pemfigoidu pęcherzowego, ponieważ mają czułość 89% i swoistość 98%.

Wykrycie przeciwciał BP180 i/lub BP230 w surowicy nie daje potwierdzenia rozpoznania pemfigoidu pęcherzowego. Badanie wykazało, że 7% uzyskało wynik pozytywny na jedno lub oba autoprzeciwciała w jednej serii 337 osób bez pemfigoidu pęcherzowego. Wyniki testu ELISA powinny być skorelowane z DIF, aby zmniejszyć ryzyko błędnej diagnozy.

Leczenie

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego obejmuje:

1. Kortykosteroidy

i. Miejscowe kortykosteroidy

ii. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe

2. Leki oszczędzające glukokortykoidy

i. Leki immunosupresyjne

ii. Leki przeciwzapalne

3. Terapia biologiczna

i. Dożylna immunoglobulina

ii. Rytuksymab

Wśród wszystkich, miejscowe lub ogólnoustrojowe kortykosteroidy są uważane za terapię pierwszego rzutu w kontrolowaniu pemfigoidu pęcherzowego. Inne leki i terapie immunomodulujące są często stosowane jako uzupełnienie, aby zminimalizować niekorzystne skutki długotrwałego stosowania kortykosteroidów i poprawić gojenie choroby.

Istnieje kilka czynników, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze terapii dla pacjenta: (a) wiek pacjenta (b) choroby podstawowe, takie jak nadciśnienie, cukrzyca i inne choroby układu krążenia (c) skutki uboczne stosowania leków (d) zdolność pacjenta do podporządkowania się terapii (d) ciężkość i rozległość choroby (e) koszt leków.

Kortykosteroidy

Kortykosteroid o dużej sile działania jest preferowany jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na jego skuteczność i mniej ogólnoustrojowych działań niepożądanych w porównaniu z kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Badania wykazały, że pacjenci z rozległym pemfigoidem pęcherzowym (zdefiniowanym jako >10 nowych pęcherzy na dobę) leczeni miejscowymi kortykosteroidami (Krem Clobetasol Propionate 0,05% do stosowania miejscowego) mieli lepsze wyniki kliniczne niż pacjenci z rozległym pemfigoidem pęcherzowym, którzy byli leczeni ogólnoustrojową terapią glikokortykosteroidami (Prednizon). ).

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe można stosować u pacjentów, u których istnieją czynniki, które uniemożliwiają miejscowe stosowanie kortykosteroidów, takie jak niemożność samodzielnego nałożenia kremu przez pacjenta w podeszłym wieku, koszt lub preferencje pacjenta.

Miejscowe kortykosteroidy

Miejscowy krem ​​Clobetasol Propionate 0,05% jest zwykle stosowany i nakładany dwa razy dziennie. Badanie Joly et al. wykazali, że stosowanie 10 do 20 g propionianu klobetazolu dziennie w przypadku umiarkowanej choroby i 20 do 30 g dziennie w przypadku choroby rozległej przez 15 dni po opanowaniu choroby, a następnie zmniejszało się do odstawienia w ciągu czterech miesięcy było tak samo skuteczne jak standardowe leczenie (40 g dziennie powoli zwężał się w ciągu 12 miesięcy).

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe

Prednizon jest zwykle stosowany w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. Dawka waha się od 0,2 do 0,5 mg/kg/dobę i będzie trwać aż do aktywnego zapalenia, tworzenia nowych pęcherzy, ustąpienia świądu przez co najmniej 2 tygodnie. Dawka jest następnie powoli zmniejszana w ciągu miesięcy. Początkowo prednizolon można zredukować stosunkowo dużymi ilościami (około 10 mg), a następnie mniejszą (2,5–5 mg). Jeśli u pacjenta wystąpi zaostrzenie się zmiany, dawkę należy zwiększyć do poprzedniego lub wyższego poziomu i utrzymywać dłużej przed dalszym, wolniejszym zmniejszaniem.

Leki oszczędzające glukokortykoidy

W przypadku pacjentów, którzy wymagają wysokich dawek kortykosteroidów w celu oczyszczenia lub utrzymania, środki oszczędzające glikokortykosteroidy, takie jak leki immunosupresyjne i leki przeciwzapalne, mogą być stosowane jako terapia wspomagająca w celu zmniejszenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. Pacjenci z chorobami współistniejącymi i przeciwwskazaniami do stosowania kortykosteroidów mogą również rozważyć stosowanie tych środków oszczędzających glikokortykosteroidy.

Lek immunosupresyjny

Leki immunosupresyjne obejmują azatioprynę (1–3 mg/kg/dobę w dwóch równych dawkach podzielonych), mykofenolan mofetylu (1000–3000 mg/dobę lub 40 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych) oraz metotreksat (10–15 mg/dobę). tydzień).

Leki przeciwzapalne

Antybiotyki tetracyklinowe są często stosowane w połączeniu z nikotynamidem w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. W przypadku podawania leków tetracyklinę przepisuje się w dawce 500 mg cztery razy dziennie, doksycyklinę i minocyklinę w dawce 100 mg dwa razy dziennie, a nikotynamid w dawce 500 mg 4 razy dziennie. Wykazano również, że dapson jest skuteczny w leczeniu pemfigoidu pęcherzowego. Jednak skuteczność dapsonu jest ograniczona. Dapson zwykle rozpoczyna się od małej dawki od 25 do 50 mg/dobę i zwiększa się ją o 25 mg co tydzień, aż do poprawy stanu. Maksymalna dawka, jaką można przepisać, to 250 mg/dobę.

Terapia biologiczna

W przypadku choroby opornej na leczenie należy rozważyć terapie biologiczne, takie jak dożylna immunoglobulina i rytuksymab. [1,19,20]

Epidemiologia

Pemfigoid pęcherzowy jest przede wszystkim chorobą osób starszych i rzadko występuje u dzieci. Zdecydowana większość przypadków dotyczyła osób w wieku od 60 do 80 lat. Dwa badania europejskie również sugerowały zwiększone ryzyko pemfigoidu pęcherzowego wraz z wiekiem.

Zgodnie z wynikami kilku badań retrospektywnych wzrasta częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego. Pemfigoid pęcherzowy można uznać za najczęstszą autoimmunologiczną chorobę pęcherzową w Europie, podczas gdy pęcherzyca może występować częściej w miejscach takich jak Tajlandia i Malezja. Poinformowano, że pemfigoid pęcherzowy ma niewielką przewagę kobiet. Jednak przyczyny tego nie są znane.

Pemfigoid błony śluzowej

Główny artykuł: pemfigoid błony śluzowej

Pemfigoid błony śluzowej (MMP) lub pemfigoid bliznowaty jest rzadką, przewlekłą, autoimmunologiczną podnaskórkową chorobą pęcherzową, która obejmuje głównie błonę śluzową i ma tendencję do bliznowacenia dotkniętych obszarów. Może być zajęta każda błona śluzowa, ale najczęściej zajętym miejscem jest błona śluzowa jamy ustnej, następnie spojówka, skóra, gardło, zewnętrzne narządy płciowe, błona śluzowa nosa, krtań, odbyt i przełyk. Ponieważ MMP może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak ślepota i ucisk dróg oddechowych, może być konieczne wczesne i agresywne rozpoczęcie leczenia.

Prezentacja

Bliznowacenie jest częstą konsekwencją MMP, która odróżnia ten wariant od zajęcia błony śluzowej pemfigoidu pęcherzowego, który zazwyczaj nie pozostawia blizn. W miejscach wygojonych zmian często występują siateczkowate, białe prążki reprezentujące zwłóknienie błony śluzowej, a także mogą wystąpić ograniczenia funkcjonalne wtórne do bliznowacenia. Na przykład, MMP zajmujące błonę śluzową oka może prowadzić do symblepharon, ankyloblepharon i ostatecznie do ślepoty, a postępujące zajęcie krtani i tchawicy może prowadzić do uduszenia.

Choroba jamy ustnej

Najczęściej dotyka ust, w tym błony śluzowej policzków, dziąseł, języka, cynobrowych warg i podniebienia. Najczęstszym objawem jest złuszczające zapalenie dziąseł . Dziąsło jest rumieniowe, w którym pacjenci zwykle skarżą się na krwawienie podczas szczotkowania. Pęknięcie zmian pęcherzykowo-pęcherzykowych jamy ustnej pozostawia czyste, niezapalne, bezbolesne nadżerki. Cynobrowa granica warg jest oszczędzona, co jest typowe dla pęcherzycy. Chrypka spowodowana zajęciem krtani występuje w 8% przypadków. Podgrupa pacjentów ma tylko chorobę jamy ustnej, która ma stosunkowo łagodny przebieg w porównaniu z pacjentami z zajęciem jamy ustnej i innych błon śluzowych i skóry.

Choroba oczu

Oko jest zaangażowane w 65% przypadków. Początkowo objawia się jednostronnym zapaleniem spojówek (takim jak pieczenie lub nadmierne łzawienie), następnie zwłóknienie pod nabłonkiem spojówki. Skurcz spojówki prowadzi do obliteracji worka spojówkowego. Symblefarony to włókniste pasma łączące spojówkę powieki z kulą ziemską. Poza tym zmniejszone łzawienie z erozją i neowaskularyzacją rogówki prowadzi do zmętnienia i perforacji rogówki. Zbliznowacenie powieki prowadzi do entropii (dokręcania powieki) i włośnicy (dokręcania rzęs). Warunki te ostatecznie prowadzą do ślepoty w około 20% przypadków. Bardzo ważne jest, aby pójść na obserwację, ponieważ nawrót występuje u 22% osób, które były w remisji i nie przechodziły terapii.

Inne błony śluzowe

Mniej powszechnymi miejscami, które mogą być zaangażowane, są nosogardło, przełyk i cewka moczowa. Zajęcie nosogardzieli może prowadzić do owrzodzeń przegrody i niedrożności dróg oddechowych, co może wymagać tracheostomii. Choroba przełyku może objawiać się owrzodzeniami, dysfagią, odynofagią i zwężeniem. Zwężenie cewki moczowej, ujścia pochwy i odbytu było również wynikiem przewlekłego zapalenia i bliznowacenia.

Choroba skóry

Około 25% pacjentów ma zmiany skórne z napiętymi pęcherzykami lub pęcherzami, głównie na twarzy, szyi i skórze głowy. Gojenie erozji następuje z bliznami zanikowymi lub bez nich. Zmiany skórne pemfigoidu błony śluzowej występują w 2 podtypach: (1) jako uogólnione wykwity napiętych pęcherzy bez blizn, (2) jako zlokalizowane pęcherze na podłożu rumieniowym, powodujące bliznowacenie zanikowe.

Pemfigoid błony śluzowej jest również związany z nowotworami złośliwymi

Nowotwór złośliwy — MMP z przeciwciałami skierowanymi przeciwko lamininie 332 (wcześniej znanej jako laminina 5 i epiligryna) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia złośliwości wewnętrznej. W kohorcie 35 pacjentów z tym typem pemfigoidu (z rozpoznaniem immunoprecypitacji) u 10 (29%) rozwinęły się nowotwory złośliwe narządów miąższowych, z których 7 zdiagnozowano w ciągu 14 miesięcy od rozpoznania MMP. U poszczególnych pacjentów z antylamininą 332 MMP zgłaszano również przypadki chłoniaka nieziarniczego i chłoniaka skórnego z limfocytów T. Związek patofizjologiczny tego podtypu MMP z rakiem jest nieznany. Jednak ekspresję lamininy 332 wykryto w komórkach nowotworowych, a laminina 332 wydaje się być zdolna do pobudzania wzrostu, inwazji i przerzutów komórek nowotworowych.

Objawy kliniczne MMP u pacjentów z przeciwciałami przeciwko lamininie 332 są podobne do cech MMP z innymi profilami przeciwciał. W związku z tym badanie kliniczne nie może wiarygodnie odróżnić antylaminin 332 MMP od innych form MMP. Konieczne są dodatkowe badania, aby potwierdzić wyniki badania retrospektywnego 154 pacjentów z MPP, które wiązało wykrywanie przeciwciał przeciwko lamininie 332 za pomocą nowego testu immunoenzymatycznego (ELISA) z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ciężkiej choroby.

Ponieważ diagnostyczne testy laboratoryjne na obecność przeciwciał przeciwko lamininie 332 nie są dostępne w handlu, podejrzenia dotyczące lamininy 332 opierają się głównie na wynikach mikroskopii immunofluorescencyjnej. Chociaż nie jest to wyłączne dla lamininy 332 MPP, wykrycie przeciwciał związanych ze skórną stroną skóry z podziałem na strefy błony podstawnej (rozszczepienie soli) sugeruje możliwość takiej diagnozy.

Dopóki nie będą dostępne ostateczne testy na przeciwciała lamininy 332, zalecamy, aby pacjenci z MMP, u których badania immunofluorescencji pośredniej surowicy (IIF) ujawniły przeciwciała związane ze skórną stroną błony podstawnej skóry podzielonej na strefy rozszczepienia, poddawali się badaniom przesiewowym dostosowanym do wieku i płci. Dodatkową ocenę pod kątem nowotworu złośliwego należy przeprowadzić zgodnie ze wskazaniami, na podstawie przeglądu objawów, badania fizykalnego i wyników odpowiednich do wieku badań przesiewowych.

Przyczyna

Autoprzeciwciała skierowane przeciwko składnikom strefy błony podstawnej zostały zidentyfikowane jako patogenne w pemfigoidzie błony śluzowej. Antygeny obejmują 180-kD antygen pemfigoidu pęcherzowego (BP180), lamininę 332, beta-4-integrynę i inne antygeny, które nie zostały w pełni odkryte, są identyfikowane na błonie podstawnej. Powikłanie terapii D-penicylaminą może wywołać i spowodować pemfigoid błony śluzowej. Występuje również po ostrym ciężkim zapaleniu oka u pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona.

Patofizjologia

Autoprzeciwciała są skierowane na białka strefy błony podstawnej, które są odpowiedzialne za promowanie adhezji w strefie błony podstawnej błony śluzowej i skóry. Główne zidentyfikowane białka strefy błony podstawnej obejmują:

  • C-koniec BP180
  • BP230
  • Laminina 332 (znana również jako laminina 5 lub epiligrin)
  • Integryna alfa-6-beta-4 Kolagen typu VII.

W przeciwieństwie do celu N-końca BP180, który znajduje się w hemidesmosomach i górnej blaszce przejrzystej pemfigoidu pęcherzowego, docelowym antygenem w MMP jest C-koniec BP180, który znajduje się w dolnej blaszce przejrzystej i blaszce gęstej. Powoduje to głębszą separację, która jest bardziej podatna na blizny w porównaniu z bardziej powierzchownym pęcherzem, który jest mało prawdopodobny w przypadku pemfigoidu pęcherzowego.

Wykazano, że przeciwciała przeciwko podjednostce integryny beta-4 integryny alfa-6-beta-4 są związane z chorobą oczu, podczas gdy zajęcie jamy ustnej jest powiązane z reakcją przeciwciał na podjednostkę alfa-6. Poza tym, MMP z reakcją przeciwciał przeciwko lamininie 332 ma związek ze zwiększonym ryzykiem wewnętrznego nowotworu złośliwego.

Podobnie jak w przypadku pemfigoidu pęcherzowego, inne czynniki, takie jak czynniki genetyczne, ekspozycje środowiskowe i zjawisko rozprzestrzeniania się epitopów, potencjalnie prowadzą do powstania MMP. W wielu badaniach odnotowano również związek HLA-DQB1*0301 z MPP.

Diagnoza

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego obejmuje ocenę kliniczną, biopsję skóry w celu histopatologii i immunofluorescencję bezpośrednią, immunofluorescencję pośrednią oraz test ELISA. Między innymi bezpośrednia immunofluorescencja jest złotym standardem w diagnostyce pemfigoidu błony śluzowej.

Ocena kliniczna

  • Obecność napiętych pęcherzy i nadżerek, które występują na skórze bez innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny.
  • Złuszczające zapalenie dziąseł lub błony śluzowej obejmujące błonę śluzową jamy ustnej, oka, nosa, narządów płciowych, odbytu, gardła, krtani i/lub przełyku
  • Obecność swędzących wykwitów wypryskowych lub blaszek pokrzywkowych bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny.
  • Wiek pacjenta powyżej 60 lat.

Histopatologia

Tkankę zmiany, najlepiej nienaruszonego pęcherzyka lub brzeg nienaruszonego pęcherza, uzyskuje się za pomocą biopsji sztancowej w celu barwienia hemotoksyliną i eozyną (H&E).

Wyniki to pęcherz podnaskórkowy z naciekiem skórnym z limfocytami, neutrofilami i eozynofilami. Dodatkowe odkrycia obejmują włóknienie podnaskórkowe, które jest zgodne z bliznowatym charakterem pemfigoidu błony śluzowej w starszych zmianach i nacieku komórek plazmatycznych.

Bezpośrednie badania immunofluorescencyjne

Badania bezpośredniej immunofluorescencji (DIF) obejmują bezpośrednie wykrywanie przeciwciał związanych z tkanką. Do oceny histopatologicznej H&E należy pobrać próbki biopsyjne do DIF ze skóry wokół zmiany zamiast ze skóry ze zmianą. Wzdłuż błony podstawnej znajdują się liniowe pasma złogów IgG i C3. Czasami można również zaobserwować liniowe odkładanie się IgA w strefie błony podstawnej. Biopsje wielokrotne i powtarzane zwiększają czułość badań DIF w diagnozowaniu MMP.

Pośrednia immunofluorescencja

Pośrednia immunofluorescencja jest stosowana do wykrywania krążących przeciwciał skierowanych na antygeny w strefie błony podstawnej u pacjentów z pemfigoidem. We wczesnych badaniach przy użyciu rutynowych technik tylko jedna trzecia pacjentów z MPP była pozytywnie testowana. Krążące przeciwciała IgG i IgA znajdują się w surowicy pacjenta. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia krążących przeciwciał, należy użyć ludzkiej skóry podzielonej na strefy błony podstawnej i/lub stężonej surowicy.

Testy serologiczne swoiste dla antygenu

Można wykryć autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym antygenom, w tym BP180, BP230, laminina 332 i kolagen typu VII. Jednak test ten nie mógł być używany jako jedyne narzędzie diagnostyczne do testowania, ponieważ test ELISA ma ograniczoną czułość.

Leczenie

Czynnikami determinującymi rodzaj terapii stosowanej w przypadku pemfigoidu błony śluzowej są: [1] miejsce(a) zajęcia, [2] ciężkość choroby, [3] tempo progresji.

Błona śluzowa jamy ustnej jest najczęstszym miejscem zajętym w pemfigoidzie błony śluzowej.

W przypadku łagodnych zmian w błonie śluzowej jamy ustnej stosuje się miejscowo sterydy o dużej sile działania, takie jak 0,05% propionian klobetazolu. Pacjentów instruuje się, aby nakładać maść lub żel 2-3 razy dziennie po wysuszeniu błony śluzowej jamy ustnej w celu zwiększenia przylegania mediacji do błony śluzowej jamy ustnej. Pacjentów instruuje się, aby unikali picia i jedzenia przez co najmniej 30 minut po aplikacji. Można również wyprodukować nakładkę dentystyczną, aby pomóc w aplikacji miejscowych sterydów na zmiany chorobowe pod okluzją u pacjentów z zajęciem dziąseł. Ponadto, miejscowy takrolimus, inhibitor kalcyneuryny, również okazał się skuteczny w kontrolowaniu choroby, w tym u niektórych pacjentów, którzy nie reagowali dobrze na miejscowe kortykosteroidy. Miejscowo takrolimus 0,1% maść jest nakładana dwa do trzech razy dziennie i zmniejszana po poprawie gojenia pemfigoidu. Inną metodą jest zastosowanie kortykosteroidów do zmiany chorobowej (acetonid triamcynolonu, rozcieńczenie od 5 do 10 mg/ml; powtarzane co 2–4 tygodnie). Terapię doogniskową stosuje się, gdy pacjent nie reaguje na terapie miejscowe.

W przypadku choroby o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego (w tym obejmującego błonę śluzową oka, nosogardzieli lub okolicy odbytu i narządów płciowych) oraz pacjentów, którzy nie reagowali odpowiednio na leczenie miejscowe, należy zastosować środki ogólnoustrojowe. W takich przypadkach stosuje się kortykosteroidy ogólnoustrojowe i dapson. Dawka dapsonu waha się od 50 do 200 mg na dobę. Wykazano, że dapson jest skuteczny w leczeniu pemfigoidu błony śluzowej, który nie reaguje na ogólnoustrojowe kortykosteroidy. Podczas gdy dla ogólnoustrojowych kortykosteroidów przepisuje się od 0,25 do 0,5 mg/kg prednizolonu na dobę (dawka dwa razy na dobę jest stosowana w ostrej fazie i zmienia się na pojedynczą dzienną dawkę poranną po zaprzestaniu tworzenia się nowych pęcherzy). Następnie dawka prednizolonu jest powoli zmniejszana w ciągu miesięcy w połączeniu z terapią miejscową lub środkiem oszczędzającym glikokortykoidy (np. dapson, azatiopryna).

Pacjenci z ciężkim pemfigoidem błon śluzowych, których nie można kontrolować za pomocą powyższej interwencji i wymagaliby agresywnych schematów immunosupresyjnych i terapii biologicznych w celu kontrolowania zmian. Azatiopryna lub cyklofosfamid to wybory leków immunosupresyjnych, które można zastosować. Czasami środki immunosupresyjne i prednizolon można łączyć, jeśli dapson nie poprawia stanu. Wreszcie, u pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalną terapię, opcją może być rytuksymab.

Nie ma wystarczających dowodów na to, że cyklofosfamid w połączeniu z kortykosteroidami jest skuteczny w leczeniu pemfigoidu błony śluzowej.

Poza tym pacjentom należy przekazać instrukcje dotyczące higieny jamy ustnej, ponieważ pielęgnacja jamy ustnej ma kluczowe znaczenie w leczeniu pemfigoidu błony śluzowej. Przed posiłkami pacjentom zaleca się płukanie nadtlenkiem wodoru (rozcieńczony wodą do stężenia 1:4 lub 1:6) oraz difenhydraminą w celu zmniejszenia bólu. Następnie pacjent spłukał wodą utlenioną, aby usunąć resztki jedzenia i resztki jedzenia, a następnie spłukał deksametazonem w celu uzyskania efektu przeciwzapalnego. Nadtlenek wodoru, eliksir deksametazonu i eliksir difenhydraminy rozcieńcza się wodą do stężenia 1:4 lub 1:6 i na koniec poinstruowano, aby nie połykać.

Epidemiologia

MMP dotykają głównie osoby w podeszłym wieku w wieku od 60 do 80 lat i rzadko dzieci. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Nie są znane żadne predylekcje rasowe ani geograficzne, ale kilka badań sugeruje, że istnieje związek swoistego haplotypu immunogenetycznego HLA-DQB1*0301 z MMP.

Zobacz też

Bibliografia

Dalsza lektura

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja