Atrezja dróg żółciowych - Biliary atresia
Atrezja dróg żółciowych pozawątrobowych | |
---|---|
Inne nazwy | Duktopenia pozawątrobowa |
Śródoperacyjny widok całkowitej atrezji dróg żółciowych pozawątrobowych | |
Specjalność | Chirurgia dziecięca |
Objawy | Żółtaczka, blady stolec, ciemny mocz |
Komplikacje | Marskość, nadciśnienie wrotne, niewydolność wątroby |
Rodzaje | Wrodzona, nabyta |
Leczenie | Chirurgia, przeszczep wątroby |
Częstotliwość | 1 na 5000 (Azja Wschodnia), 1 na 10 000-15 000 (USA) |
Atrezja dróg żółciowych , znana również jako ductopenia zewnątrzwątrobowa i postępująca cholangiopatia zarostowa , jest chorobą wieku dziecięcego wątroby, w której jeden lub więcej przewodów żółciowych jest nienormalnie zwężonych, zablokowanych lub nieobecnych. Może być wrodzony lub nabyty . Ma występowania jednego w 10.000-15.000 żywych urodzeń w Stanach Zjednoczonych oraz występowanie jednego w 16,700 w Wyspach Brytyjskich . Atrezja dróg żółciowych występuje najczęściej w Azji Wschodniej , z częstością 1 na 5000.
Udowodniono, że przyczyną atrezji dróg żółciowych u niemowląt egipskich jest cholangiopatia indukowana aflatoksyną, nabyta w okresie prenatalnym u niemowląt z niedoborem transferazy S glutationu M1 . Fenotyp atrezji dróg żółciowych spowodowany wrodzoną aflatoksykozą u noworodków z niedoborem GST M1 nazywa się chorobą Kotba. Syndromiczna atrezja dróg żółciowych (np. Malformacja śledziony z zarośnięciem dróg żółciowych (BASM)) została powiązana z pewnymi genami (np. Zespół policystycznych nerek 1 jak 1 - PKD1L1 ), a niektóre niemowlęta z izolowaną atrezją dróg żółciowych mogą powstać w wyniku autoimmunologicznej odpowiedzi zapalnej, prawdopodobnie z powodu infekcji wirusowej wątroby wkrótce po urodzeniu. Wykazano, że u zwierząt toksyny roślinne powodują atrezję dróg żółciowych. Jedyne skuteczne zabiegi to operacje takie jak zabieg Kasai i przeszczep wątroby .
Symptomy i objawy
Początkowo objawy atrezji dróg żółciowych są nie do odróżnienia od objawów żółtaczki noworodkowej , zwykle nieszkodliwego stanu często obserwowanego u niemowląt. Jednak niemowlęta z atrezją dróg żółciowych rozwijają postępującą żółtaczkę sprzężoną, bladobiałe stolce i ciemny mocz. Niektóre niemowlęta nie rozwijają się prawidłowo, ponieważ występuje pewien stopień złego wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (np. witaminy K). Może to powodować skłonność do krwawień. W końcu, zwykle po 2 miesiącach, rozwinie się marskość z nadciśnieniem wrotnym . Nieleczona atrezja dróg żółciowych może prowadzić do niewydolności wątroby . Jednak w przeciwieństwie do innych postaci żółtaczki , cholestaza związana z atrezją żółciową w większości nie prowadzi do kernicterus , formy uszkodzenia mózgu wynikającego z dysfunkcji wątroby. Dzieje się tak, ponieważ w atrezji dróg żółciowych wątroba, chociaż chora, nadal jest w stanie skoniugować bilirubinę , a sprzężona bilirubina nie jest w stanie przekroczyć bariery krew-mózg.
Powoduje
Przyczyna atrezji dróg żółciowych u większości niemowląt nie jest w pełni poznana i możliwe jest, że pewną rolę może odgrywać wiele czynników, w szczególności zakażenie rotawirusem matki w czasie ciąży i późniejsze przeniesienie wirusa na dziecko, co prowadzi do zakażenia nabłonka dróg żółciowych i późniejsze okluzyjne zwłóknienie może być pod tym względem ważne. Niektóre przypadki mogą dotyczyć również zakażenia innymi wirusami, na przykład zaproponowano zakażenie wirusem hepatotropowym reowirusem 3 , a także wrodzone zakażenie cytomegalowirusem . Ponadto w niektórych przypadkach do patogenezy mogą przyczyniać się procesy autoimmunologiczne. Jednak w odniesieniu do tych alternatywnych przyczyn, dowody eksperymentalne pozostają raczej słabe.
Genetyka
Związek między atrezją dróg żółciowych a genem ADD3 został po raz pierwszy wykryty w populacji chińskiej w badaniu asocjacyjnym całego genomu i został potwierdzony u tajskich Azjatów i rasy białej. Doniesiono o możliwym związku z delecją genu GPC1 , który koduje proteoglikan siarczanu heparanu glipikanu 1-a . Gen ten znajduje się na długim ramieniu chromosomu 2 (2q37) i bierze udział w regulacji stanu zapalnego oraz genu Hedgehog .
U egipskich niemowląt z atrezją dróg żółciowych stwierdzono zerowy genotyp GSTM1, podczas gdy wszystkie ich matki były heterozygotyczne pod względem GSTM1 . W ten sposób niemowlęta te mogą być chronione in utero przez ich matczyny system detoksykacji, jednak po urodzeniu nie mogą poradzić sobie z detoksykacją ładunku aflatoksyn.
Toksyny
Niektóre przypadki atrezji dróg żółciowych mogą wynikać z ekspozycji na aflatoksynę B1 i w mniejszym stopniu na aflatoksynę B2 w późnej ciąży. Nienaruszona matczyna detoksykacja chroni dziecko podczas życia wewnątrzmacicznego, jednak po porodzie dziecko zmaga się z aflatoksyną we krwi i wątrobie. Co więcej, dziecko karmi aflatoksyną M 1 od swojej mamy, ponieważ aflatoksyna M 1 jest produktem detoksykacji aflatoksyny B1. Jest to łagodniejsza toksyna, która powoduje zapalenie dróg żółciowych u dziecka.
Istnieją pojedyncze przykłady atrezji dróg żółciowych u zwierząt. Na przykład, u jagniąt urodzonych przez owce pasące się na gruntach skażonych chwastami ( Red Crumbweed ) w pewnych okresach dochodziło do atrezji dróg żółciowych. Później odkryto, że rośliny zawierają toksynę, zwaną obecnie biliatrezonem . Trwają badania mające na celu ustalenie, czy istnieje związek między ludzkimi przypadkami atrezji dróg żółciowych a toksynami, takimi jak biliatrezon. Istnieją pewne przesłanki wskazujące, że metabolit niektórych ludzkich bakterii jelitowych może być podobny do biliatrezonu.
Patofizjologia
Istnieją trzy główne typy atrezji dróg żółciowych poza wątrobą:
- Typ I: Atrezja jest ograniczona do przewodu żółciowego wspólnego.
- Typ II: Atrezja przewodu wątrobowego wspólnego.
- Typ III: Atrezja obejmuje najbardziej proksymalną część dróg żółciowych (>95% wszystkich przypadków).
W około 10% przypadków inne anomalie mogą być związane z atrezją dróg żółciowych. Najczęstszą z tych syndromicznych postaci jest BASM i może obejmować zmiany w sercu, polisplenia , situs inversus , nieobecność żyły głównej i przeddwunastniczą żyłę wrotną . Postępująca marskość związana jest z objawów nadciśnienia wrotnego, takich jak esophagogastric Varix krwawienia, hipersplenizmem , zespół wątrobowo-nerkowy i zespół wątrobowo-płucny .
W egipskim badaniu stwierdzono nieprawidłowo wysoki poziom aflatoksyny B1 i w mniejszym stopniu aflatoksyny B2 w tkance wątroby i krwi wszystkich noworodków cierpiących na atrezję dróg żółciowych. Aflatoksyny mogą powodować rozległe uszkodzenia hepatocytów prowadzące do zapalenia wątroby oraz uszkodzenia dróg żółciowych, powodując stany zapalne, zrosty i ostateczną niedrożność dróg żółciowych. Noworodki dotknięte chorobą mają genetyczną wadę detoksykacji, która nie pozwala im na terminową i skuteczną detoksykację tych aflatoksyn. Dzieci mają homozygotyczny niedobór transferazy S glutationu (GST) M1. Komórki wątroby uszkodzone przez aflatoksynę i komórki dróg żółciowych są usuwane przez elastazę neutrofilową i przez zaangażowanie mediatorów układu odpornościowego, takich jak CCL-2 lub MCP-1 , czynnik martwicy nowotworu (TNF) , interleukina-6 (IL-6) , TGF-beta , endotelina (ET) i tlenek azotu (NO) . Wśród nich TGF-beta jest najważniejszą cytokiną profibrogenną, którą można zaobserwować w postępującej marskości wątroby.
Kaskada immunologicznego zaangażowania w usuwanie uszkodzonych hepatocytów i cholangiocytów zapoczątkowuje regenerację. Jednak u niemowląt z atrezją dróg żółciowych regeneracja jest uszkodzona i powoduje marskość wątroby , ponieważ te niemowlęta mają zaburzone p53 i zaburzone GSTPi. p53 i GSTPi są odpowiedzialne za wierność DNA podczas regeneracji. Stąd te niemowlęta dostają przyspieszonej marskości wątroby i przechodzą do nadciśnienia wrotnego.
Diagnoza
Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego w połączeniu z badaniami krwi , biopsji wątroby i obrazowania ultrasonograficznego i jest podyktowane długotrwałą lub uporczywą żółtaczką z nieprawidłowościami w badaniach czynności wątroby. Można również zastosować ultrasonografię lub inne formy obrazowania, takie jak radioizotopowe skany wątroby, ale ostateczne potwierdzenie jest zwykle osiągane dopiero w czasie chirurgii rozpoznawczej.
Diagnozy różnicowe
Do diagnozy różnicowe są bardzo szerokie i obejmują: zespół Alagillego , niedobór alfa-1-antytrypsyny , Byler (choroba postępująca rodzinna wewnątrzwątrobowych cholestaza ), choroba carolego , torbiele dróg żółciowych , cholestaza wrodzone cytomegalii choroba, wrodzona wirus opryszczki infekcja wrodzona różyczka , kiła wrodzona , wrodzona toksoplazmoza , mukowiscydoza , galaktozemia , idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków , zaburzenia spichrzania lipidów , hemochromatoza noworodków oraz cholestaza związana z całkowitym żywieniem pozajelitowym .
Leczenie
Większość (>95%) niemowląt z atrezją dróg żółciowych zostanie poddana operacji mającej na celu zachowanie i ocalenie rodzimej wątroby, przywrócenie przepływu żółci i zmniejszenie poziomu żółtaczki. Jest to znane jako procedura Kasai (od Morio Kasai , japońskiego chirurga, który jako pierwszy opracował tę technikę) lub hepatoportoenterostomia . Chociaż procedura nie jest uważana za leczniczą, może złagodzić żółtaczkę i zatrzymać zwłóknienie wątroby, umożliwiając normalny wzrost i rozwój. Opublikowane serie z Japonii, Ameryki Północnej i Wielkiej Brytanii pokazują, że poziom bilirubiny spadnie do normalnych wartości u około 50-55% niemowląt, pozwalając 40-50% zachować własną wątrobę do wieku 5 i 10 lat (oraz poza). Przeszczep wątroby jest opcją dla tych dzieci, których funkcja wątroby i objawy nie reagują na operację Kasai.
Ostatnie badania na dużą skalę przeprowadzone przez Davenport et al. ( Annals of Surgery , 2008) pokazują, że wiek pacjenta nie jest bezwzględnym czynnikiem klinicznym wpływającym na rokowanie . Wpływ wieku różni się w zależności od etiologii choroby – tj. czy atrezja dróg żółciowych jest izolowana, torbielowata (CBA) czy towarzyszy jej malformacja śledziony (BASM).
Powszechnie przyjmuje się, że leczenie kortykosteroidami po operacji Kasai, z lub bez choleretyków i antybiotyków , ma korzystny wpływ na pooperacyjny przepływ żółci i może usunąć żółtaczkę, ale dawkowanie i czas trwania idealnego protokołu steroidowego są kontrowersyjne. Ponadto zaobserwowano w wielu retrospektywnych badaniach podłużnych, że leczenie kortykosteroidami nie wydaje się przedłużać przeżycia natywnej wątroby lub przeżycia bez przeszczepu.
Epidemiologia
Atrezja dróg żółciowych wydaje się dotyczyć kobiet nieco częściej niż mężczyzn, a Azjatów i Afroamerykanów częściej niż rasy kaukaskiej. Często zdarza się, że tylko jedno dziecko z pary bliźniąt lub w tej samej rodzinie ma tę chorobę. Wydaje się, że nie ma związku z lekami lub szczepieniami podawanymi bezpośrednio przed lub w trakcie ciąży. Wydaje się, że cukrzyca w czasie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, predysponuje do szeregu wyraźnych wad wrodzonych u niemowląt, takich jak agenezja krzyża, transpozycja wielkich naczyń i syndromiczna postać zarośnięcia dróg żółciowych.
Bibliografia
Dalsza lektura
- Bhatnagar, V; Kumar, Arun; Gupta AK (2005). „Torbiel żółciowa związana z atrezją pozawątrobowych dróg żółciowych” . Dziennik Indyjskiego Stowarzyszenia Chirurgów Dziecięcych . 10 (1): 48–9. doi : 10.4103/0971-9261.16077 .
Zewnętrzne linki
Klasyfikacja | |
---|---|
Zasoby zewnętrzne |