Narodziny zamka - Breech birth

W przypadku nieprawidłowości fal mózgowych, patrz efekt przerwania .
Narodziny zamka
Breechpre.jpg
Rysunek zamka szczerego z 1754 r. autorstwa Williama Smellie
Specjalność położnictwo , położnictwo

Zamka urodzenia jest, gdy dziecko rodzi się najpierw dolne zamiast głową naprzód , jak to normalne. Około 3–5% kobiet w ciąży o czasie (w 37–40 tygodniu ciąży) ma dziecko z pośladkami. Ze względu na wyższy niż przeciętny odsetek możliwych powikłań dla dziecka, porody międzypoliczkowe są ogólnie uważane za wyższe ryzyko. Porody Breech występują również u wielu innych ssaków, takich jak psy i konie, patrz położnictwo weterynaryjne .

Większość dzieci w pozycji zamkowej rodzi się przez cesarskie cięcie, ponieważ jest to postrzegane jako bezpieczniejsze niż urodzenie drogą pochwową . Lekarzom i położnym w krajach rozwijających się często brakuje wielu umiejętności niezbędnych do bezpiecznego asystowania kobietom rodzącym dziecko z pośladkami. Ponadto dostarczanie wszystkich dzieci pośladkowych przez cesarskie cięcie w krajach rozwijających się jest trudne do wdrożenia, ponieważ nie zawsze dostępne są środki na świadczenie tej usługi. Położnicy nie zalecają porodów domowych, jeśli spodziewany jest poród międzypośladkowy, nawet pod opieką lekarza.

Przyczyna

Ze względu na prezentację płodu w czasie ciąży wyróżniono trzy okresy.

W pierwszym okresie, który trwa do 24. tygodnia ciąży, częstość występowania kłamstwa podłużnego wzrasta, z równymi proporcjami prezentacji pośladkowych lub głowowych z tego kłamstwa. Okres ten charakteryzuje się częstymi zmianami prezentacji. Płody z prezentacją zamkową w tym okresie mają takie samo prawdopodobieństwo wystąpienia prezentacji zamkowej i głowowej przy porodzie.

W drugim okresie, trwającym od 25. do 35. tygodnia ciąży, częstość występowania prezentacji głowowej wzrasta, z proporcjonalnym spadkiem prezentacji pośladkowej. Drugi okres charakteryzuje się wyższym niż losowe prawdopodobieństwem, że prezentacja płodowa w tym okresie będzie również obecna w momencie porodu. Wzrost tego prawdopodobieństwa jest stopniowy i identyczny dla prezentacji zamkowej i głowowej w tym okresie.

W trzecim okresie, począwszy od 36. tygodnia ciąży, częstość prezentacji w okolicach głowy i pośladków utrzymuje się na stałym poziomie, tj. prezentacja pośladkowa około 3–4%, a przedsionkowa około 95%. W populacji ogólnej częstość występowania pośladków u wcześniaków odpowiada częstości występowania pośladków przy porodzie.

Prezentacja zamka przy porodzie występuje, gdy płód nie zmienia się w prezentację głowową. Ten brak zmiany prezentacji może wynikać z czynników endogennych i egzogenicznych. Czynniki endogenne obejmują niezdolność płodu do odpowiednich ruchów, podczas gdy czynniki egzogenne odnoszą się do niewystarczającej przestrzeni wewnątrzmacicznej dostępnej dla ruchów płodu.

Przypadki pojawienia się zamka wśród chorób i stanów chorobowych, w których częstość występowania zamka jest większa niż w populacji ogólnej, wskazuje, że prawdopodobieństwo wystąpienia zamka wynosi od 4% do 50%. Dane te dotyczą:

  1. pojedyncza seria jednostek medycznych
  2. kolekcje serii dla konkretnego podmiotu medycznego
  3. dane uzyskane z wielokrotnych obserwacji w tych samych warunkach
  4. seria dwóch współistniejących schorzeń

Stawki w różnych schorzeniach

Również kobiety, które przeszły cesarskie cięcie, mają dwukrotnie większe ryzyko pojawienia się pośladka w terminie niż kobiety, które przeszły poprzednie porody drogą pochwową.

Najwyższe możliwe prawdopodobieństwo prezentacji pośladkowej wynoszące 50% wskazuje, że prezentacja pośladkowa jest konsekwencją przypadkowego wypełnienia przestrzeni wewnątrzmacicznej, z takim samym prawdopodobieństwem prezentacji pośladkowej i głowowej w podłużnie wydłużonej macicy.

Rodzaje

Rodzaje zamków zależą od tego, jak leżą nogi dziecka.

  • Szczery zamek (inaczej znany jako wydłużony zamek) to miejsce, w którym nogi dziecka znajdują się obok jego brzucha, z prostymi kolanami i stopami przy uszach. To najczęstszy typ zamka.
  • Pełny zamek (zgięty) ma miejsce, gdy dziecko wygląda, jakby siedziało ze skrzyżowanymi nogami, z nogami zgiętymi w biodrach i kolanach.
  • Klapa nożna ma miejsce, gdy jedna lub obie stopy dziecka rodzą się jako pierwsze zamiast miednicy. Jest to bardziej powszechne u dzieci urodzonych przedwcześnie lub przed terminem porodu.
  • Bryczes klęczący jest wtedy, gdy dziecko rodzi się z kolanami.

Oprócz powyższego, porody pośladkowe, w których mianownikiem płodu jest kość krzyżowa, można klasyfikować według pozycji płodu. Tak więc istnieją wszystkie pozycje krzyżowo-przednie, krzyżowo-poprzeczne i krzyżowo-tylne, ale najczęstszym objawem jest lewy krzyżowo-przedni. Sacro-przedni wskazuje na łatwiejszy poród w porównaniu z innymi formami.

Komplikacje

Pępowinowej wypadanie przewód , mogą wystąpić zwłaszcza przy całkowitym, błahy lub klęczącej zamka. Jest to spowodowane tym, że najniższe partie dziecka nie wypełniają całkowicie przestrzeni poszerzonej szyjki macicy. Kiedy wody rozerwą worek owodniowy , pępowina może opaść i ulec kompresji. To powikłanie poważnie zmniejsza dopływ tlenu do dziecka, więc dziecko musi być natychmiast urodzone (zwykle przez cesarskie cięcie ), aby mogło oddychać. Jeśli nastąpi opóźnienie w porodzie, mózg może zostać uszkodzony. Wśród dzieci donoszonych z głową w dół wypadanie pępowiny jest dość rzadkie i występuje u 0,4 proc. Wśród dzieci ze szczerymi spodniami częstość występowania wynosi 0,5 procent, wśród pełnych bryczesów 5 procent, a wśród bryczesów dolnych 15 procent.

Uwięzienie głowy jest spowodowane niezdolnością głowy płodu do poruszania się po środkowej części miednicy matki. W pełnym terminie średnica dwukrętarzowa płodu (odległość między zewnętrznymi punktami bioder) jest mniej więcej taka sama jak średnica dwuciemieniowa (poprzeczna średnica czaszki) — po prostu rozmiar bioder jest taki sam jak rozmiar głowa. Stosunkowo większe pośladki rozszerzają szyjkę tak skutecznie, jak głowa w typowej prezentacji głową w dół. W przeciwieństwie do tego, względna wielkość głowy wcześniaka jest większa niż pośladków płodu. Jeśli dziecko jest wcześniakiem, możliwe jest wyłonienie się ciała dziecka, podczas gdy szyjka macicy nie jest wystarczająco rozszerzona, aby wyłoniła się głowa.

Ponieważ pępowina – zaopatrzenie dziecka w tlen – jest znacznie ściśnięta, gdy głowa znajduje się w miednicy podczas porodu pośladkowego, ważne jest, aby nie opóźniać porodu głowy płodu. Jeśli ramię jest wysunięte wzdłuż głowy, poród nie nastąpi. W takim przypadku można zastosować manewr Løvseta lub ręcznie ustawić ramię przed klatką piersiową. Manewr Løvseta polega na obracaniu ciała płodu poprzez przytrzymywanie miednicy płodu. Skręcenie ciała w taki sposób, że ramię przesuwa się za barkiem, będzie miało tendencję do schodzenia w dół po twarzy do pozycji, w której można ją dosięgnąć palcem położnika i ustawić poniżej głowy. Podobny obrót w przeciwnym kierunku jest wykonywany w celu dostarczenia drugiego ramienia. Aby uzyskać najmniejszą średnicę (9,5 cm) miednicy, główka dziecka musi być zgięta (podbródek do klatki piersiowej). Jeśli głowa znajduje się w pozycji odchylonej, zwiększa się ryzyko uwięzienia. Skurcze macicy i napięcie mięśni matki zachęcają głowę do wyginania się.

Pozbawienie tlenu może wystąpić w wyniku wypadnięcia pępowiny lub przedłużonego ucisku pępowiny podczas porodu, jak w przypadku uwięzienia głowy . Jeśli niedotlenienie jest wydłużony, może spowodować trwałe neurologicznego uszkodzenia (na przykład, porażenie mózgowe ) lub śmierć . Sugeruje się, że szybki poród pochwowy oznaczałby zmniejszenie ryzyka zatrzymania dopływu tlenu do dziecka. Jednak nie ma wystarczających badań, aby to wykazać, a szybki poród może spowodować więcej szkód dla dziecka niż konserwatywne podejście do porodu.

Uraz do mózgu i czaszki mogą wystąpić ze względu na szybki upływ głowę dziecka przez matki miednicy . Powoduje to szybką dekompresję główki dziecka. W przeciwieństwie do tego, dziecko przechodzące poród w pozycji głową w dół zwykle doświadcza stopniowego modelowania (tymczasowej zmiany kształtu czaszki) w ciągu kilku godzin. Ta nagła kompresja i dekompresja przy porodzie zamkowym może nie powodować żadnych problemów, ale może uszkodzić mózg. Ten uraz jest bardziej prawdopodobny u wcześniaków . Głowa płodu może być kontrolowana za pomocą specjalnego dwuręcznego uchwytu, nazywanego manewrem Mauriceau-Smelliego-Veita lub elektywnym zastosowaniem kleszczy. Będzie to przydatne w kontrolowaniu tempa dostarczania głowy i zmniejszeniu dekompresji. W związku z potencjalnym urazem głowy naukowcy zidentyfikowali związek między porodem w okolicy miednicy a autyzmem .

Uciskanie brzucha dziecka może uszkodzić narządy wewnętrzne. Nieprawidłowe ułożenie dziecka podczas używania kleszczyków do porodu może uszkodzić kręgosłup lub rdzeń kręgowy. Ważne jest, aby opiekunka porodowa była kompetentna, wykwalifikowana i doświadczona we wszystkich odmianach porodu zamkowego.

Czynniki wpływające na bezpieczeństwo

  • Umiejętności asystentki porodowej (i doświadczenie przy porodzie zamkowym) – Umiejętności lekarza lub położnej oraz liczba wcześniej wspomaganych porodów zamkowych mają kluczowe znaczenie. Wiele niebezpieczeństw związanych z porodem pochwowym dla dzieci z pośladkami wynika z błędów popełnianych przez personel porodowy. Ponieważ większość dzieci pośladkowych rodzi się przez cesarskie cięcie, istnieje większe ryzyko, że opiekunki stracą swoje umiejętności w zakresie porodu pośladkowego, a tym samym zwiększają ryzyko zranienia dziecka podczas porodu pochwowego.
  • Rodzaj prezentacji zamka – szczery zamek ma najkorzystniejsze wyniki przy porodzie pochwowym, a wiele badań sugeruje brak różnicy w wynikach w porównaniu z dziećmi z głową w dół. (Niektóre badania wykazują jednak, że zaplanowane cięcie cesarskie dla wszystkich dzieci pośladkowych poprawia wyniki. Różnica może częściowo zależeć od umiejętności lekarzy, którzy urodzili dzieci w różnych badaniach). dzieci czasami przesuwają się i stają się bryczesami podczas porodu. Bryczesy do chodzenia i klęczenia mają większe ryzyko wypadnięcia sznurka i utknięcia głowy.
  • Parity – Parity odnosi się do tego, ile razy kobieta rodziła wcześniej. Jeśli kobieta rodziła drogą pochwową, jej miednica „udowodniła”, że jest wystarczająco duża, aby przepuścić przez nią dziecko wielkości tego dziecka. Jednak głowa dziecka z głową w dół często formuje się (zmienia swój kształt, aby dopasować się do miednicy matki), a zatem może mieć mniejszą średnicę niż ten sam rozmiar pośladka urodzonego przez dziecko.
  • Wielkość płodu w stosunku do wielkości miednicy matki – Jeśli miednica matki jest obszerna, a dziecko nie jest duże, jest to korzystne dla porodu drogą pochwową. Jednak prenatalne szacunki wielkości dziecka i miednicy są niewiarygodne.
  • Przeprost głowy płodu – można to ocenić za pomocą USG. Mniej niż 5% dzieci pośladkowych ma głowę w pozycji „wpatrywania się w gwiazdy”, twarz skierowaną prosto w górę i tył głowy oparty o kark. Poród cesarski jest absolutnie konieczny, ponieważ poród pochwowy z głową dziecka w tej pozycji wiąże się z wysokim ryzykiem urazu rdzenia kręgowego i śmierci.
  • Dojrzałość dziecka – wcześniaki wydają się być bardziej narażone na powikłania, jeśli zostaną urodzone drogą pochwową niż w przypadku porodu przez cesarskie cięcie.
  • Postęp porodu – Spontaniczny, normalnie postępujący, prosty poród niewymagający interwencji jest korzystnym znakiem.
  • Drugie bliźniaki - Jeśli pierwszy bliźniak urodzi się głową w dół, a drugi bliźniak jest zamkowy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że drugi bliźniak może mieć bezpieczny poród zamkowy.

Kierownictwo

Pozycja porodowa zamka widoczna na MRI

Podobnie jak podczas porodu z dzieckiem w normalnej pozycji głową w dół, skurcze macicy zwykle występują w regularnych odstępach czasu i stopniowo szyjka macicy zaczyna się przerzedzać i otwierać. W częstszych prezentacjach zamków dno dziecka (a nie stopy czy kolana) jest tym, co jako pierwsze schodzi przez miednicę matki i wychodzi z pochwy.

Na początku porodu dziecko jest na ogół ułożone skośnie , przodem do prawej lub lewej strony. Pupek dziecka jest tej samej wielkości w terminie niemowlę, co głowa dziecka. Zejście jest więc takie, jak w przypadku prezentującej się głowy płodu, a opóźnienie zejścia jest zasadniczą oznaką możliwych problemów z porodem głowy.

Aby rozpocząć poród, konieczne jest zejście słupa podalicznego wraz z zagęszczeniem i rotacją wewnętrzną. Dzieje się tak, gdy mięśnie dna miednicy matki powodują, że dziecko obraca się tak, że może się urodzić z jednym biodrem bezpośrednio przed drugim. W tym momencie dziecko jest zwrócone do wewnętrznej strony ud matki. Następnie ramiona podążają tą samą ścieżką, co biodra. W tym czasie dziecko zwykle odwraca się tyłem do matki. Następnie następuje rotacja zewnętrzna, czyli wyłanianie się ramion, gdy główka dziecka wchodzi do miednicy matki. Połączenie napięcia mięśni matki i skurczów macicy powoduje, że głowa dziecka zgina się , podbródek do klatki piersiowej. Następnie wyłania się tył główki dziecka i wreszcie twarz .

Z powodu zwiększonego ciśnienia podczas porodu, to jest normalne dla wiodących dziecka hip być posiniaczone i genitalia być opuchnięte . Niemowlęta, które w macicy przyjęły szczerą pozycję pośladkową, mogą nadal trzymać nogi w tej pozycji przez kilka dni po urodzeniu.

Poród cesarski lub pochwowy

Kiedy dziecko rodzi się na dole, istnieje większe ryzyko, że poród nie będzie prosty i że dziecko może zostać skrzywdzone. Na przykład, kiedy główka dziecka przechodzi przez miednicę matki, pępowina może zostać ściśnięta, co zapobiega dostarczaniu natlenionej krwi do dziecka. Z powodu tego i innych zagrożeń dzieci w pozycji zamkowej zwykle rodzą się w krajach rozwiniętych przed planowanym cesarskim cięciem.

Cesarskie cięcie zmniejsza ryzyko zranienia lub śmierci dziecka, ale zwiększa ryzyko zranienia matki w porównaniu z porodem naturalnym. Najlepiej, jeśli dziecko jest w pozycji głową w dół, aby mogło urodzić się w pochwie, z mniejszym ryzykiem krzywdy zarówno dla matki, jak i dziecka. W następnej sekcji przyjrzymy się zewnętrznej wersji głowowej lub ECV, która jest metodą, która może pomóc dziecku obrócić się z pozycji zamkowej do pozycji głową w dół.

Pochwowy poród dziecka pośladkowego jest ryzykowny, ale cięcie cesarskie nie zawsze jest dostępne lub możliwe, matka może przybyć do szpitala na późnym etapie porodu lub może zdecydować się na niepoddanie się cesarskiemu cięciu. W takich przypadkach ważne jest, aby nie utracić umiejętności klinicznych potrzebnych do porodu dzieci pośladkowych, aby matki i dzieci były tak bezpieczne, jak to tylko możliwe. W porównaniu z krajami rozwiniętymi planowane cięcie cesarskie nie przyniosło tak dobrych wyników w krajach rozwijających się – sugeruje się, że jest to spowodowane większą liczbą porodów pośladkowych wykonywanych przez doświadczone, wykwalifikowane praktycy w tych warunkach.

Podwójny zamek

Bliźniaczy zamek (bliźniaki z wierzchołkami i bez wierzchołków)

W ciążach bliźniaczych bardzo często jedno lub oboje dzieci są w pozycji pośladkowej. Najczęściej bliźniaki nie mają szansy na odwrócenie się, ponieważ rodzą się przedwcześnie. Jeśli oboje dzieci są w pozycji pośladkowej, a matka wcześnie rozpoczęła poród, najlepszym rozwiązaniem może być cięcie cesarskie. Około 30-40% ciąż bliźniaczych powoduje, że tylko jedno dziecko znajduje się w pozycji pośladkowej. W takim przypadku dzieci mogą urodzić się drogą pochwową. Po urodzeniu pierwszego dziecka, które nie jest w pozycji zamkowej, dziecko prezentowane w pozycji zamkowej może się odwrócić, jeśli tak się nie stanie, można wykonać inną procedurę zwaną ekstrakcją zamka. Ekstrakcja zamka to zabieg polegający na tym, że położnik chwyta za stopy drugiego bliźniaka i wciąga go do kanału rodnego. Pomoże to w urodzeniu drugiego bliźniaka drogą pochwową. Jeśli jednak drugie z bliźniąt jest większe od pierwszego, mogą pojawić się komplikacje z urodzeniem drugiego bliźniaka drogą pochwową i należy wykonać cięcie cesarskie. Czasami pierwszy bliźniak (bliźniak znajdujący się najbliżej kanału rodnego) może znajdować się w pozycji zamkowej, a drugi bliźniak jest w pozycji głowowej (pionowej). Kiedy to nastąpi, ryzyko powikłań jest wyższe niż normalnie. W szczególności poważna komplikacja znana jako bliźnięta zamknięte . Dzieje się tak, gdy oboje dzieci splatają swoje podbródki podczas porodu. W takim przypadku należy natychmiast wykonać cesarskie cięcie.

Obracanie dziecka

Obracanie dziecka, technicznie znane jako zewnętrzna wersja głowicowa (ECV), polega na obróceniu dziecka poprzez delikatne naciśnięcie brzucha matki, aby popchnąć dziecko z dolnej pierwszej pozycji do pozycji skierowanej do głowy. ECV nie zawsze działa, ale zwiększa szanse matki na urodzenie dziecka drogą pochwową i uniknięcie cięcia cesarskiego. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby kobiety poddawały się planowemu cięciu cesarskiemu tylko wtedy, gdy wykonano ECV i nie powiodła się.

Kobiety, które mają ECV w 36-40 tygodniu ciąży, częściej rodzą drogą pochwową i rzadziej mają cesarskie cięcie niż te, które nie mają ECV. Obrócenie dziecka przed tym czasem zwiększa prawdopodobieństwo pierwszego porodu, ale ECV przed terminem może zwiększyć ryzyko wczesnego lub przedwczesnego porodu, co może powodować problemy dla dziecka.

Istnieją metody leczenia, które mogą mieć wpływ na powodzenie ECV. Leki zwane tokolitykami beta-stymulującymi pomagają rozluźnić mięśnie kobiety, dzięki czemu ciśnienie podczas ECV nie musi być tak duże. Podanie kobiecie tych leków przed ECV zwiększa szanse na poród pochwowy, ponieważ dziecko jest bardziej skłonne do odwrócenia się i pozostania głową w dół. Inne terapie, takie jak używanie dźwięku, leki przeciwbólowe, takie jak znieczulenie zewnątrzoponowe, zwiększanie ilości płynów wokół dziecka i zwiększanie ilości płynów dla kobiety, zanim ECV może wpłynąć na jego sukces, ale nie ma wystarczających badań, aby to wyjaśnić.

Techniki obracania, które matki mogą wykonywać w domu, są określane jako „spontaniczna wersja głowicowa” (SCV), kiedy dziecko może się obrócić bez żadnej pomocy medycznej. Niektóre z tych technik obejmują: ułożenie kolan do klatki piersiowej, pochylenie zamka i moxibustion , które mogą być wykonywane po 34 tygodniu ciąży matki. Istnieją ograniczone dowody na to, że te techniki mają jakikolwiek wpływ.

Wybitne przypadki

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne