Niezbędne korzyści zdrowotne - Essential health benefits

Ten artykuł jest częścią serii poświęconej
Reforma opieki zdrowotnej w
Stanach Zjednoczonych
Kaduceusz.svg
Ustawodawstwo
Poprzedzający
Zastąpione
Proponowane
Ostatnio uchwalony
Reformy
Systemy
Modele płatności stron trzecich
Flaga Stanów Zjednoczonych.svg Portal Stanów Zjednoczonych Portal opieki zdrowotnej
Portal-puzzle.svg 

W Stanach Zjednoczonych , istotne korzyści zdrowotne ( EHBs ) to zestaw dziesięciu świadczeń, określone zgodnie z Opieki ustawy Affordable (ACA) z 2010 roku, które muszą być objęte indywidualnie zakupionego ubezpieczenia zdrowotnego oraz planów na rynkach małych grupach zarówno wewnątrz jak i poza rynkiem ubezpieczeń zdrowotnych . Z tego wymogu zwolnione są plany zdrowotne dla dużych grup, plany samoubezpieczenia ERISA i zarządzane przez ERISA wielozakładowe umowy socjalne, które nie podlegają państwowemu prawu ubezpieczeniowemu.

Definicja

Ustawa o przystępnej cenie (ACA) określa następujące dziesięć kategorii podstawowych świadczeń zdrowotnych, w sekcji 1302 (b) (1) ACA, skodyfikowanej w 42 USC § 18022 (b):

  1. Ambulatoryjne usługi dla pacjentów . [opieki ambulatoryjnej]
  2. Służby ratownicze .
  3. Hospitalizacja . [nieostrożna opieka]
  4. Opieka położnicza i noworodkowa
  5. Usługi w zakresie zdrowia psychicznego i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, w tym leczenie behawioralne.
  6. Leki na receptę .
  7. Usługi i urządzenia rehabilitacyjne i habilitacyjne.
  8. Usługi laboratoryjne
  9. Usługi profilaktyczne i zdrowotne oraz zarządzanie chorobami przewlekłymi ;
  10. Usługi pediatryczne , w tym pielęgnacja jamy ustnej i wzroku.

Plany ubezpieczenia zdrowotnego muszą pokrywać te świadczenia, tj. muszą ograniczać wydatki z własnej kieszeni i nie mogą ograniczać rocznego i dożywotniego ubezpieczenia.

Interpretacja

Podstawowe świadczenia zdrowotne są minimalnym standardem federalnym, a „stany mogą wymagać, aby kwalifikowane plany zdrowotne sprzedawane w stanowych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych obejmowały również świadczenia wymagane przez stan”. Ustawa daje „znaczną swobodę” Sekretarzowi Zdrowia i Opieki Społecznej w określaniu, w drodze regulacji, jakie konkretnie usługi w ramach tych klas są niezbędne. Ustawa przewiduje jednak pewne parametry do rozważenia przez sekretarza. Sekretarz (1) musi „zapewnić, że takie podstawowe korzyści zdrowotne odzwierciedlają odpowiednią równowagę między kategoriami … tak, aby korzyści nie były nadmiernie ważone w stosunku do żadnej kategorii”; (2) może „nie podejmować decyzji o ubezpieczeniu, ustalać stawek zwrotu kosztów, ustanawiać programów motywacyjnych ani projektować świadczeń w sposób dyskryminujący osoby ze względu na ich wiek, niepełnosprawność lub przewidywaną długość życia”; (3) musi uwzględniać „potrzeby opieki zdrowotnej różnych grup ludności, w tym kobiet, dzieci, osób niepełnosprawnych i innych grup”; oraz (4) musi zapewnić, że podstawowe świadczenia „nie podlegają odmowie osobom wbrew ich woli ze względu na ich wiek lub oczekiwaną długość życia lub obecną lub przewidywaną niepełnosprawność osób, stopień uzależnienia medycznego lub jakość życie."

Według raportu Commonwealth Fund z 2011 roku:

W obecnej sytuacji przepisy federalne na lata 2014 i 2015 nie ustanawiają jednego, jednolitego w skali kraju pakietu świadczeń zdrowotnych. Zamiast tego amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) dał stanom swobodę określania konkretnych świadczeń, które uznają za niezbędne. Podejście to zostało dobrze przyjęte przez wielu urzędników stanowych, którzy cenili możliwość dostosowania standardów świadczeń do priorytetów stanowych, oraz przez ubezpieczycieli, którzy zachowali większą kontrolę nad projektowaniem świadczeń. Grupy reprezentujące konsumentów i dostawców były jednak mniej wspierające, wyrażając jednak obawę, że stopień elastyczności stwierdzony w przepisach podważa obietnicę prawa dotyczącą spójnego, znaczącego zakresu.

Historia prawa

Pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych było po raz pierwszy wymagane przez Ustawę o ochronie pacjentów i przystępnej cenie z 2010 r. (PPACA lub ACA), która była głównym aktem prawnym reformy opieki zdrowotnej . Postanowienia EHB ACA były nowelizacją ustawy o publicznej służbie zdrowia . Lavarreda, dyrektor ds. badań nad ubezpieczeniami zdrowotnymi w Centrum Badań Polityki Zdrowotnej UCLA , wyjaśnił, że przed uchwaleniem ACA sektor ubezpieczeń zdrowotnych w USA doświadczył „ wyścigu na dno , w którym ubezpieczyciele ograniczyli świadczenia do niższych składek”. Ustanowienie podstawowych świadczeń zdrowotnych „ustanowiło standard ubezpieczenia. Wszystko poniżej nie jest prawdziwym ubezpieczeniem zdrowotnym”. Wymóg EHB wszedł w życie 1 stycznia 2014 r.

Rewizję i uchylenie podstawowych świadczeń zdrowotnych zaproponowano w części republikańskiej American Health Care Act z 2017 roku . Członkowie Izby Wolności Izby Reprezentantów lobbowali podczas dyskusji legislacyjnej z przewodniczącym Izby Reprezentantów Paulem Ryanem, aby usunąć EHB jako warunek zatwierdzenia projektu ustawy AHCA.

Porównanie z minimalnym niezbędnym pokryciem

Nie należy mylić podstawowych korzyści zdrowotnych z minimalnym ubezpieczeniem podstawowym ( MEC ). MEC to minimalna kwota ubezpieczenia, którą dana osoba musi posiadać, aby spełnić indywidualny mandat ubezpieczenia zdrowotnego , podczas gdy EHB to zestaw korzyści, które muszą oferować kwalifikowane plany zdrowotne (QHP). MEC to niski próg; wiele form ubezpieczenia, które nie zapewniają podstawowych korzyści zdrowotnych, uważa się jednak za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia.

Uwagi

Źródła

Linki zewnętrzne