Choroba Moyamoya - Moyamoya disease

Choroba Moyamoya
Choroba Moyamoya-MRI T1.png
Obraz MR T1-zależny dotyczący choroby moyamoya. Pustka przepływowa w jądrach podstawy jest oznaczona strzałką.
Specjalność Neurochirurgia

Choroba Moyamoya to choroba, w której niektóre tętnice w mózgu są zwężone. Przepływ krwi jest blokowany przez zwężenie i skrzepy krwi ( zakrzepica ). Krążenie oboczne przebiega wokół zablokowanych naczyń w celu skompensowania blokady, ale zabezpieczenie naczynia są małe, słabe i podatne na krwawienie , tętniakiem i zakrzepicy. W konwencjonalnej angiografii te naczynia poboczne wyglądają jak „ obłok dymu” (opisany w języku japońskim jako „もやもや ( moyamoya )”).

Kiedy moyamoya jest diagnozowana sama, bez podstawowych warunków korelacji, jest diagnozowana jako choroba moyamoya. Dzieje się tak również wtedy, gdy zwężenie tętnic i krążenie oboczne są obustronne. Zespół Moyamoya jest jednostronnym zwężeniem tętnic lub występuje, gdy występuje również jeden z kilku określonych warunków. Można to również uznać za drugorzędną moyamoyę w stosunku do stanu pierwotnego. Głównie dochodzi do niedrożności dystalnej tętnicy szyjnej wewnętrznej . Na angiografii widoczny jest „obłok dymu”, a leczeniem z wyboru jest pomostowanie chirurgiczne.

Prezentacja

Pacjenci zwykle zgłaszają się z TIA , udarem niedokrwiennym/krwotocznym lub drgawkami. Rozkład wieku jest bimodalny i dotyczy młodego wieku dojrzewania lub połowy czterdziestki.

Przyczyna

Około 10% przypadków choroby moyamoya ma charakter rodzinny, a niektóre przypadki wynikają z określonych mutacji genetycznych. Podatność na chorobę moyamoya-2 (MYMY2; 607151) jest spowodowana zmiennością genu RNF213 ( 613768 ) na długim ramieniu chromosomu 17 (17q25). Moyamoya choroba-5 (MYMY5, 614042) jest spowodowana przez mutacje w ACTA2 genu (102620) na długim ramieniu chromosomu 10 (10q23.3); i moyamoya choroby 6 z achalazja (MYMY6, 615750) jest spowodowana przez mutacje w GUCY1A3 genu (139396) na długim ramieniu chromosomu 4 (4q32). Loci dla zaburzenia zostały zmapowane na krótkim ramieniu chromosomu 3 (MYMY1) i długim ramieniu chromosomu 8 (8q23) (MYMY3; 608796). Zobacz także MYMY4 (300845), sprzężone z chromosomem X recesywne zaburzenie syndromiczne charakteryzujące się chorobą moyamoya, niskim wzrostem, hipogonadyzmem hipergonadotropowym i dysmorfizmem twarzy, powiązane z q25.3 na chromosomie 17 .

W Japonii ogólna zapadalność jest wyższa (0,35 na 100 000). W Ameryce Północnej najczęściej dotykają kobiety w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, ale stan ten może również wystąpić w okresie niemowlęcym lub dzieciństwie. Kobiety te często doświadczają przejściowych ataków niedokrwiennych (TIA), krwotoku mózgowego lub mogą w ogóle nie odczuwać żadnych objawów. Mają większe ryzyko nawrotu udaru i mogą doświadczać innej patofizjologii leżącej u podstaw w porównaniu z pacjentami z Japonii.

Choroba Moyamoya może być wrodzona lub nabyta. U pacjentów z zespołem Downa , niedokrwistością sierpowatokrwinkową , nerwiakowłókniakowatością typu 1 , wrodzoną wadą serca , dysplazją włóknisto-mięśniową , opornością na aktywowane białko C lub urazem głowy mogą rozwinąć się wady moyamoya. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, chociaż około jedna trzecia osób dotkniętych chorobą to mężczyźni.

Patofizjologia

Choroba moyamoya, która jest japońskim słowem mimetycznym, swoją charakterystyczną nazwę zawdzięcza pojawianiu się na odpowiednich angiografach dymu, będącego wynikiem plątaniny drobnych naczyń w odpowiedzi na zwężenie. To sprawia, że ​​krew wycieka z tętnic, powodując ucisk na mózg i kolejne bóle głowy. Przez ostatnie sześćdziesiąt lat od czasu pierwszego opisu choroby patogeneza choroby Moyamoya pozostawała nieuchwytna, chociaż w grę wchodził gen białka palca serdecznego 213 (RNF213). We wrześniu 2021 roku badacz z południowych Indii zaproponował przełomową teorię dotyczącą patogenezy moyamoya. Ukuta „teoria mechaniczno-biologiczna”, choroba ma wieloczynnikową patogenezę. Autorzy dostarczają namacalnego wyjaśnienia występowania zjawiska moyamoya w idiopatycznych i syndromicznych wariantach choroby.

Po rozpoczęciu okluzja naczyń ma tendencję do kontynuowania pomimo jakiegokolwiek znanego postępowania medycznego. U niektórych osób prowadzi to do przemijających ataków niedokrwiennych lub powtarzających się udarów z ciężkim upośledzeniem czynnościowym, a nawet śmiercią. W innych blokada może nie powodować żadnych objawów.

Choroba powoduje zwężenie przede wszystkim tętnicy szyjnej wewnętrznej i często rozciąga się na tętnice środkową i przednią mózgu, gałęzie tętnicy szyjnej wewnętrznej wewnątrz czaszki. Kiedy tętnica szyjna wewnętrzna zostaje całkowicie zablokowana, drobne krążenie oboczne, które dostarcza, zostaje zatarte. Pacjenci często przeżywają na krążeniu obocznym od tyłu (tylnego) kręgu Willisa, wychodzącego z tętnicy podstawnej .

Zwężenia tętnic w chorobie moyamoya są inne niż w miażdżycy . W miażdżycy ściany tętnic ulegają uszkodzeniu, co prowadzi do odkładania się komórek tłuszczowych i odpornościowych, a ostatecznie do akumulacji komórek odpornościowych obciążonych tłuszczem. W moyamoya wewnętrzna warstwa tętnicy szyjnej proliferuje w świetle tętnicy . Tętnica wypełnia się również skrzepami krwi, które mogą powodować udary.

Choroba Moyamoya zwykle dotyka dorosłych w trzeciej do czwartej dekady życia. U dzieci ma tendencję do wywoływania udarów lub drgawek. U dorosłych ma tendencję do wywoływania udarów lub krwawienia. Objawy kliniczne to udary , nawracające przemijające napady niedokrwienne (TIA), porażenie czuciowo-ruchowe (drętwienie i porażenie kończyn), drgawki i (lub) bóle głowy przypominające migrenę . Ponadto po udarze może wystąpić wtórne krwawienie. Takie krwawienie, zwane udarem krwotocznym , może również wynikać z pęknięcia słabych ścian naczyń neowaskularnych.

Diagnoza

Po lewej: zrekonstruowana angiografia MR 11-letniej dziewczynki z chorobą moyamoya.
Po prawej: zdrowy pacjent, dla porównania.

Angiografia mózgu jest złotym standardem diagnozowania choroby moyamoya i jej progresji. Według systemu Suzuki można go podzielić na sześć etapów:

  • Etap 1 Zwężenie widełek tętnicy szyjnej
  • Etap 2 Inicjacja moyamoya i rozszerzenie głównych tętnic śródczaszkowych
  • Etap 3 Nasilenie moyamoya i ubytków tętnicy przedniej mózgu i tętnicy środkowej mózgu
  • Etap 4 Minimalizacja moyamoya i defektów tętnicy tylnej mózgu
  • Etap 5 Redukcja moyamoya i rozwój pobocznych tętnic szyjnych zewnętrznych
  • Etap 6 Zanik moyamoya i krążenia tylko przez zewnętrzną tętnicę mózgową i tętnicę kręgową

Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) jest również przydatna w diagnozowaniu choroby z dobrą korelacją z systemem oceny Suzuki.

Stwierdzono, że proliferacja komórek mięśni gładkich w ścianach tętnic dotkniętych moyamoya jest reprezentatywna dla choroby. Badanie sześciu sekcji zwłok sześciu pacjentów, którzy zmarli z powodu choroby moyamoya, prowadzi do odkrycia, że ​​istnieją dowody potwierdzające teorię, że istnieje pogrubienie lub proliferacja najbardziej wewnętrznej warstwy naczyń dotkniętych chorobą moyamoya. Naczynia te to ACA (tętnica przednia mózgu), MCA (tętnica środkowa mózgu) i ICA (tętnica szyjna wewnętrzna). Zamknięcie ICA skutkuje równoczesnym zmniejszeniem zabezpieczeń „dmuchnięcia dymu”, ponieważ są one dostarczane przez ICA.

Często badania medycyny nuklearnej, takie jak SPECT (tomografia komputerowa z emisją pojedynczych fotonów), są wykorzystywane do wykazania zmniejszonego dopływu krwi i tlenu do obszarów mózgu związanych z chorobą moyamoya. Konwencjonalna angiografia zapewnia w większości przypadków rozstrzygającą diagnozę choroby moyamoya i powinna być wykonywana przed wszelkimi rozważaniami chirurgicznymi.

Darren B. Orbach wyjaśnia w krótkim filmie, jak postępuje choroba, a także rolę, jaką odgrywa angiografia w wykrywaniu progresji moyamoya. W 2019 roku autorka i artystka Sarah Lippett opublikowała powieść graficzną o swojej dziesięcioletniej walce o diagnozę i leczenie choroby moyamoya, zatytułowaną A Puff of Smoke (opublikowana wraz z Jonathanem Cape ). Książka została doceniona w gazecie The Guardian jako „cudownie narysowany pamiętnik poważnej choroby wieku dziecięcego”. Była to jedna z „powieści graficznych roku” gazety w 2019 r. i powieść graficzna miesiąca The Observer w listopadzie 2019 r.

Powiązane biomarkery

Smith (2015) przeprowadził badanie, w którym analizowano określone markery biologiczne, które korelują z chorobą moyamoya. Niektóre z kategorii tych biomarkerów obejmują fenotypy - stany powszechnie związane z moyamoya, markery radiologiczne do diagnozowania moyamoya oraz białka, a także zmiany komórkowe występujące w przypadku moyamoya.

Podobnie jak w przypadku choroby moyamoya, istnieją stany, które są ściśle związane z chorobą moyamoya. Niektóre z bardziej powszechnych schorzeń, które są ściśle związane z chorobą moyamoya, obejmują trisomię 21 ( zespół Downa ), niedokrwistość sierpowatokrwinkową i nerwiakowłókniakowatość typu 1. Istnieją również dowody, które identyfikują nadczynność tarczycy i wrodzone zespoły karłowatości jako dwa z mniej powiązanych zespołów. koreluje z możliwością zdiagnozowania choroby moyamoya w późniejszym życiu.

Istnieją również badania, które wykazały, że zidentyfikowano pewne biomarkery radiograficzne, które prowadzą do diagnozy choroby moyamoya. Konkretne markery radiograficzne są obecnie uważane za akceptowalny kluczowy element choroby moyamoya i zostały dodane do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD). Te biomarkery moyamoya to „zwężenie dystalnych ICA aż do rozwidlenia włącznie, wraz z segmentami proksymalnego ACA i MCA… muszą być obecne rozszerzone podstawowe naczynia oboczne”. Niektóre inne powszechne odkrycia, które nie zostały dodane do klasyfikacji Indeks osób z chorobą Moyamoya, które stwierdza się za pomocą radiografii, obejmuje bardzo wyraźne zmiany w naczyniach mózgu. Zmiany te obejmują nowo utworzone naczynia, wykonane w celu skompensowania innej odnotowanej zmiany, niedokrwienia i rezerwy naczyniowo-mózgowej, obu stwierdzonych w badaniu MRI. Zmiany funkcjonalne obejmują dowody niedokrwienia naczyń mózgowych (w szczególności ICA, ACA, MCA). Należy również zauważyć, że biomarkery radiograficzne, aby można było sklasyfikować je jako chorobę moyamoya, wszystkie wyniki muszą być obustronne. Jeśli tak nie jest, a wyniki są jednostronne, diagnozowany jest jako zespół moyamoya.

Istnieje również kilka biomarkerów białkowych, które zostały powiązane z diagnozą choroby moyamoya. Chociaż wielkość próby przeprowadzonych badań jest niewielka ze względu na rzadkość występowania choroby, wyniki wskazują na korelację między chorobą a kilkoma specyficznymi biomarkerami białkowymi. Inne badania potwierdziły, że korelacja moyamoya i cząsteczki adhezyjnej 1 (ICAM-1) jest zwiększona w porównaniu z odpowiednikami o prawidłowej funkcji naczyń. Ponadto stwierdzono, że lokalizacja komórek zapalnych sugeruje, że sam bodziec zapalenia może być odpowiedzialny za proliferację i okluzję w ICA, ACA i MCA występujące u osób z chorobą moyamoya.

Leczenie

Leki takie jak leki przeciwpłytkowe (w tym aspiryna) są zwykle podawane w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepów, ale zwykle zaleca się operację. Ponieważ moyamoya ma tendencję do wpływania tylko na tętnicę szyjną wewnętrzną i pobliskie odcinki sąsiednich tętnic przednich i środkowych mózgu, chirurdzy mogą kierować innymi tętnicami, takimi jak tętnica szyjna zewnętrzna lub tętnica skroniowa powierzchowna, aby zastąpić jej krążenie. Tętnice są albo wszyte bezpośrednio do krążenia mózgowego, albo umieszczone na powierzchni mózgu, aby po kilku tygodniach przywrócić nowe krążenie.

Istnieje wiele operacji, które zostały opracowane dla tego schorzenia, ale obecnie najbardziej preferowane są procedury pośrednie EDAS, EMS i wiele otworów na zadziory oraz procedura bezpośrednia STA-MCA. Za leczenie z wyboru uważa się skojarzoną rewaskularyzację, która obejmuje zarówno bezpośrednie pomostowanie tętnicy skroniowej powierzchownej (STA) i tętnicy środkowej mózgu (MCA) z połączeniem zabiegów pośrednich. Chociaż jego skuteczność, szczególnie w przypadku choroby krwotocznej, pozostaje niepewna, uważa się, że procedura ta zmniejsza obciążenie hemodynamiczne przekrwionych pobocznych naczyń krwionośnych. W płatach czołowych i ciemieniowych zastosowano liczne otwory zadziorowe, uzyskując dobrą neowaskularyzację.

Procedura EDAS (encefaloduroarteriosynangioza) to zabieg synangiozy , który wymaga rozcięcia tętnicy skóry głowy na przestrzeni kilku centymetrów, a następnie wykonania małego tymczasowego otworu w czaszce bezpośrednio pod tętnicą. Tętnicę następnie przyszywa się do gałęzi środkowej tętnicy mózgowej na powierzchni mózgu i kość zostaje wymieniona.

W procedurze EMS (encefalomyosynagioza) mięsień skroniowy , który znajduje się w okolicy skroniowej czoła, jest wycinany i przez otwór w czaszce umieszczany na powierzchni mózgu.

W wieloma otworami Burr procedury wiele małych otworów (otworów Burr) są umieszczone w czaszce w celu umożliwienia wzrostu nowych naczyń w mózgu, z głowy.

W procedurze STA-MCA tętnica skóry głowy (tętnica skroniowa powierzchowna lub STA) jest przyszywana bezpośrednio do tętnicy na powierzchni mózgu (tętnica środkowa mózgu lub MCA). Ta procedura jest również powszechnie nazywana obejściem EC-IC (zewnętrzna szyjna-wewnętrzna szyjna).

Wszystkie te operacje mają wspólną koncepcję „głodnego” krwi i tlenu mózgu, który stara się uchwycić i opracować nowe i bardziej wydajne sposoby dostarczania krwi do mózgu i omijania obszarów zablokowanych. Zmodyfikowane zespolenie bezpośrednie i encefalo-myo-tętniczo-synangioza odgrywają rolę w tej poprawie poprzez zwiększenie przepływu krwi w mózgu (CBF) po operacji. Stwierdzono istotną korelację między efektem pooperacyjnym a etapami przedoperacyjnych angiogramów. W przypadku zabiegu chirurgicznego istotne jest, aby anestezjolog miał doświadczenie w prowadzeniu dzieci leczonych z powodu moyamoya, ponieważ rodzaj znieczulenia, którego wymagają, bardzo różni się od standardowego znieczulenia, które dzieci otrzymują podczas niemal każdego innego rodzaju zabiegu neurochirurgicznego .

Rokowanie

Historia naturalna tego zaburzenia nie jest dobrze znana. Perspektywy długoterminowe dla pacjentów z leczoną moyamoyą wydają się dobre, gdy stosuje się by-passy bezpośrednie. Chociaż wydaje się, że objawy ustępują niemal natychmiast po pośrednich operacjach EDAS, EMS i wielu otworach zadziorów, prawdopodobnie minie 6 do 12 miesięcy, zanim nowe naczynia będą mogły się rozwinąć, aby zapewnić wystarczający dopływ krwi. Przy bezpośrednim zabiegu STA-MCA zwiększenie ukrwienia jest natychmiastowe.

Po wystąpieniu poważnego udaru lub krwawienia, nawet po leczeniu, pacjent może pozostać z trwałą utratą funkcji, dlatego bardzo ważne jest szybkie leczenie tego stanu.

Badania

Ostatnie badania wykazały, że zarówno choroba moyamoya, jak i przetoki tętniczo-żylne (AVF) wyściółki mózgu, opony twardej, są związane z angiogenezą opony twardej. Czynniki te mogą reprezentować mechanizm niedokrwienia przyczyniający się do powstawania opon mózgowo-rdzeniowych opony twardej. Co najmniej jeden przypadek jednoczesnego jednostronnego zespołu moyamoya i ipsilateralnej przetoki tętniczo-żylnej opony twardej został zgłoszony w Instytucie Neurologicznym Barrow . W tym przypadku 44-letni mężczyzna zgłosił się z bólem głowy, szumami usznymi i krwotokiem dokomorowym, co widać na tomografii komputerowej. Angiografia mózgowa wykazała prawy wzór moyamoya i ipsilateralny AVF opony twardej zasilany przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej i spływający do zatoki poprzecznej. Ta niezwykle rzadka przypadkowa prezentacja może mieć głębsze implikacje patogenetyczne.

Badania nad patogenezą choroby Moyamoya przyniosły przełom dzięki propozycji „Mechanobiologicznej teorii” patogenezy tej choroby. Grupa badawcza z południowych Indii zaproponowała tę jednoczącą teorię opartą na badaniach obliczeniowej dynamiki płynów i danych podłużnych. Propozycja ta łączy patogenezę choroby moyamoya i zespołów moyamoya opisanych w literaturze w ramach jednego mechanizmu.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne
  1. ^ "Portal choroby Moyamoya - Instytut Nauk Medycznych i Technologii Sree Chitra Tirunal, Trivandrum (SCTIMST)" . moyamoya.sctimst.ac.in . Pobrano 2021-09-26 .