Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy - Cervical intraepithelial neoplasia

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
Inne nazwy	Dysplazja szyjki macicy
Pozytywne oględziny szyjki macicy kwasem octowym dla CIN-1
Specjalność	Ginekologia

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy ( CIN ), znana również jako dysplazja szyjki macicy, to nieprawidłowy wzrost komórek na powierzchni szyjki macicy, który może potencjalnie prowadzić do raka szyjki macicy . Dokładniej, CIN odnosi się do potencjalnie przedrakowej transformacji komórek szyjki macicy.

CIN najczęściej występuje na squamocolumnar skrzyżowaniu szyjki macicy, obszar przejściowy pomiędzy nabłonka płaskiego pochwy oraz nabłonek walcowaty z szyjki macicy . Może również występować w ścianach pochwy i nabłonku sromu. CIN jest oceniany w skali 1-3, przy czym 3 jest najbardziej nienormalnym (patrz sekcja klasyfikacji poniżej).

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego ( HPV ) jest niezbędne do rozwoju CIN, ale nie u wszystkich z tą infekcją rozwija się rak szyjki macicy. Wiele kobiet z zakażeniem HPV nigdy nie rozwija CIN ani raka szyjki macicy. Zazwyczaj HPV rozwiązuje się samoistnie. Jednak osoby z zakażeniem HPV trwającym dłużej niż rok lub dwa lata mają wyższe ryzyko rozwoju wyższego stopnia CIN.

Podobnie jak inne nowotwory śródnabłonkowe , CIN nie jest rakiem i jest zwykle uleczalny. Większość przypadków CIN albo pozostaje stabilna, albo jest eliminowana przez układ odpornościowy osoby bez konieczności interwencji. Jednak niewielki odsetek przypadków rozwija się w raka szyjki macicy , zazwyczaj raka płaskonabłonkowego szyjki macicy (SCC), jeśli nie jest leczone.

objawy i symptomy

Nie ma specyficznych objawów samego CIN.

Ogólnie rzecz biorąc, oznaki i objawy raka szyjki macicy obejmują:

• nieprawidłowe lub pomenopauzalne krwawienie
• nieprawidłowe rozładowanie
• zmiany w czynności pęcherza moczowego lub jelit
• ból miednicy podczas badania
• nieprawidłowy wygląd lub badanie dotykowe szyjki macicy.

Infekcja HPV sromu i pochwy może powodować brodawki narządów płciowych lub przebiegać bezobjawowo.

Przyczyny

Przyczyną CIN jest przewlekłe zakażenie szyjki macicy HPV, zwłaszcza zakażenie HPV wysokiego ryzyka typu 16 lub 18. Uważa się, że zakażenia HPV wysokiego ryzyka mają zdolność do inaktywacji genów supresorowych nowotworów, takich jak gen p53 i Gen RB , umożliwiający w ten sposób zakażonym komórkom niekontrolowany wzrost i kumulację kolejnych mutacji, ostatecznie prowadzących do raka.

Stwierdzono, że niektóre grupy kobiet są bardziej narażone na rozwój CIN:

• Zakażenie wirusem HPV wysokiego ryzyka, takim jak 16, 18, 31 lub 33
• Niedobór odporności (np. zakażenie wirusem HIV)
• Zła dieta
• Wielu partnerów seksualnych
• Brak używania prezerwatyw
• Palenie papierosów

Ponadto wykazano, że szereg czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju CIN 3/raku in situ (patrz poniżej):

• Kobiety, które rodzą przed 17 rokiem życia
• Kobiety, które mają > 1 doroczną ciążę

Patofizjologia

Strefa Transformacji

Najwcześniejszą zmianą mikroskopową odpowiadającą CIN jest dysplazja nabłonka lub wyściółki szyjki macicy , która jest zasadniczo niewykrywalna przez kobietę. Większość z tych zmian występuje w połączeniu nabłonkowo-kolumnowym lub strefie transformacji , czyli obszarze niestabilnego nabłonka szyjki macicy, który jest podatny na nieprawidłowe zmiany. Zmiany komórkowe związane z zakażeniem HPV, takie jak koilocyty , są również często obserwowane w CIN. Chociaż zakażenie HPV jest potrzebne do rozwoju CIN, u większości kobiet z zakażeniem HPV nie rozwijają się zmiany śródnabłonkowe o wysokim stopniu złośliwości ani nowotwory. HPV sam w sobie nie jest wystarczająco sprawczy.

Spośród ponad 100 różnych typów wirusa HPV około 40 ma wpływ na tkankę nabłonkową okolicy odbytowo - płciowej i ma różne prawdopodobieństwo wywołania zmian złośliwych.

Diagnoza

Test na HPV, zwany testem Digene HPV, jest bardzo dokładny i służy zarówno jako bezpośrednia diagnoza, jak i adiuwant do najważniejszego rozmazu Pap , który jest urządzeniem przesiewowym, które pozwala na badanie komórek, ale nie struktury tkanki, potrzebnej do diagnozy. Kolposkopii ze skierowanym biopsji jest standardem do wykrywania choroby. Pobieranie próbek szczoteczką z kanału szyjki macicy w czasie wymazu cytologicznego w celu wykrycia gruczolakoraka i jego prekursorów jest konieczne, a także należy zachować czujność lekarza/pacjenta w zakresie objawów brzusznych związanych z rakiem macicy i jajnika . Rozpoznanie CIN lub raka szyjki macicy wymaga wykonania biopsji do analizy histologicznej .

Klasyfikacja

Prawidłowy nabłonek szyjki macicy

Historycznie, nieprawidłowe zmiany komórek nabłonka szyjki macicy opisywano jako łagodną, ​​umiarkowaną lub ciężką dysplazję nabłonkową . W 1988 roku National Cancer Institute opracował „System Bethesda do zgłaszania diagnoz cytologicznych szyjki macicy/pochwy”. System ten zapewnia jednolity sposób opisywania nieprawidłowych komórek nabłonka i określania jakości próbki, zapewniając w ten sposób jasne wytyczne dotyczące postępowania klinicznego. Nieprawidłowości te klasyfikowano jako płaskonabłonkowe lub gruczołowe, a następnie klasyfikowano według stadium dysplazji: komórki atypowe, łagodne, umiarkowane, ciężkie i rak.

W zależności od kilku czynników i lokalizacji zmiany, CIN może rozpocząć się w dowolnym z trzech etapów i może postępować lub cofać się. Stopień płaskonabłonkowej zmiany śródnabłonkowej może być różny.

CIN jest klasyfikowany w klasach:

Stopień histologii	Odpowiednia cytologia	Opis	Wizerunek
CIN 1 (stopień I)	Uszkodzenie śródnabłonkowe niskiego stopnia ( LSIL )	Łagodna dysplazja nabłonkowa Ograniczony do podstawowej 1/3 nabłonka Zazwyczaj odpowiada zakażeniu wirusem HPV Wysokie tempo regresji z powrotem do normalnych komórek Zwykle zarządzany wyczekująco
CIN 2/3	Uszkodzenie śródnabłonkowe wysokiego stopnia ( HSIL )	Reprezentuje mieszankę zmian o niskim i wysokim stopniu złośliwości, których nie można łatwo odróżnić histologicznie HSIL+ obejmuje HSIL, AGC i raka
CIN 2 (stopień II)		Umiarkowana dysplazja ograniczona do 2/3 podstawy nabłonka Reprezentuje mieszankę zmian o niskim i wysokim stopniu złośliwości, których nie można łatwo odróżnić histologicznie CIN 2+ obejmuje CIN 2, CIN 3, gruczolakoraka in situ (AIS) i raka
CIN 3 (stopień III)		Ciężka dysplazja z niezróżnicowanymi komórkami nowotworowymi, które obejmują ponad 2/3 nabłonka Może obejmować pełną grubość Może być również określany jako rak szyjki macicy in situ CIN 3+ obejmuje CIN 3, AIS i raka

Lokalizacje wyników CIN można opisać w kwadrantach lub na tarczy zegara, gdy badany znajduje się na wznak .

Inwazja gruczołu szyjki macicy wiąże się ze zmianami o wysokim stopniu złośliwości.

Zmiany w terminologii

College of American Pathology i Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy połączyły siły w 2012 roku, aby opublikować zmiany w terminologii w celu opisania zmian płaskonabłonkowych związanych z HPV dróg odbytowo-płciowych jako LSIL lub HSIL, jak następuje:

CIN 1 jest określany jako LSIL.

CIN 2, który jest ujemny dla p16 , markera HPV wysokiego ryzyka, jest określany jako LSIL. Te, które są p16-dodatnie, są określane jako HSIL.

CIN 3 jest określany jako HSIL.

Ekranizacja

Dwie dostępne metody przesiewowe to wymaz Pap, a test na HPV.CIN jest zwykle wykrywany za pomocą testu przesiewowego, wymazu Pap . Celem tego testu jest wykrycie potencjalnie przedrakowych zmian poprzez losowe pobieranie próbek ze strefy transformacji. Wyniki cytologii można zgłaszać za pomocą systemu Bethesda (patrz powyżej). Czułość i swoistość tego testu były zmienne w przeglądzie systematycznym dotyczącym dokładności testu. Nieprawidłowy wynik cytologii może skutkować zaleceniem kolposkopii szyjki macicy, zabiegu w gabinecie, podczas którego szyjka macicy jest badana w powiększeniu. Biopsji się pod uwagę żadnych nieprawidłowych obszarów umieszczonych.

Kolposkopia może być bolesna, dlatego naukowcy starali się ustalić, który środek przeciwbólowy jest najlepszy dla kobiet z CIN. Badania sugerują, że w porównaniu z placebo, wstrzyknięcie do szyjki macicy środka znieczulającego miejscowo i zwężającego naczynia krwionośne (lek powodujący zwężenie naczyń krwionośnych) może zmniejszyć utratę krwi i ból podczas kolposkopii.

Testy HPV mogą zidentyfikować większość typów HPV wysokiego ryzyka odpowiedzialnych za CIN. Badanie przesiewowe w kierunku HPV odbywa się jako badanie wspólne z wymazem Pap lub można je wykonać po badaniu cytologicznym wykazującym nieprawidłowe komórki, zwanym badaniem odruchowym. Częstotliwość zmian w badaniach przesiewowych na podstawie wytycznych Towarzystwa Zaburzeń Dolnego Układu Narządu Płciowego (ASCCP). Światowa Organizacja Zdrowia ma również badań przesiewowych i leczenia wytyczne dla przedrakowych szyjki macicy i profilaktyki raka szyjki macicy.

Profilaktyka pierwotna

Szczepienie przeciwko HPV jest podejściem do pierwotnej profilaktyki zarówno CIN, jak i raka szyjki macicy.

Należy zauważyć, że te szczepionki nie chronią przed 100% typami HPV, o których wiadomo, że powodują raka. Dlatego nadal zaleca się badania przesiewowe u osób zaszczepionych.

Profilaktyka wtórna

Odpowiednie postępowanie z monitorowaniem i leczeniem to podejście do wtórnej prewencji raka szyjki macicy u osób z CIN.

Leczenie

Krioterapia szyjna

Leczenie CIN 1, łagodnej dysplazji, nie jest zalecane, jeśli trwa krócej niż 2 lata. Zwykle, gdy biopsja wykryje CIN 1, kobieta ma zakażenie HPV, które może ustąpić samoistnie w ciągu 12 miesięcy. Dlatego zamiast tego jest śledzony do późniejszych testów, a nie leczony. U młodych kobiet uzasadnione wydaje się uważne monitorowanie zmian CIN 2 .

Leczenie CIN o wyższym stopniu złośliwości obejmuje usunięcie lub zniszczenie nieprawidłowych komórek szyjki macicy przez kriokauteryzację , elektrokoagulację , kauteryzację laserową , pętlową procedurę elektrycznego wycinania (LEEP) lub konizację szyjki macicy . Typowym progiem dla leczenia jest CIN 2+, chociaż można przyjąć bardziej powściągliwe podejście w przypadku osób młodych i ciężarnych. W przeglądzie Cochrane nie znaleziono jednoznacznych dowodów na to, która technika chirurgiczna może być lepsza w leczeniu CIN. Dowody sugerują, że chociaż retinoidy nie są skuteczne w zapobieganiu progresji CIN, mogą być skuteczne w powodowaniu regresji choroby u osób z CIN2. Szczepionki terapeutyczne przechodzą obecnie badania kliniczne. Wskaźnik nawrotów CIN w ciągu życia wynosi około 20%, ale nie jest jasne, jaki odsetek tych przypadków to nowe zakażenia, a nie nawroty pierwotnej infekcji.

Badania mające na celu zbadanie, czy profilaktyczne antybiotyki mogą pomóc w zapobieganiu infekcji u kobiet poddawanych wycięciu strefy transformacji szyjki macicy, wykazały brak wysokiej jakości dowodów.

Leczenie chirurgiczne zmian CIN wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepłodności lub niepłodności . Badanie kliniczno -kontrolne wykazało około dwukrotny wzrost ryzyka.

Wyniki badań obserwacyjnych niskiej jakości sugerują , że kobiety otrzymujące leczenie CIN w czasie ciąży mogą być narażone na zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu . Osoby z HIV i CIN 2+ powinny być początkowo leczone zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej zgodnie ze zaktualizowanymi konsensusowymi wytycznymi ASCCP z 2012 roku.

Wyniki

Kiedyś uważano, że przypadki CIN postępowały przez stopnie 1-3 w kierunku raka w sposób liniowy.

Jednak większość CIN samoistnie ustępuje. Nieleczona, około 70% CIN 1 ulegnie regresji w ciągu jednego roku; 90% ulegnie regresji w ciągu dwóch lat. Około 50% przypadków CIN 2 ustąpi w ciągu 2 lat bez leczenia.

Progresja do raka szyjki macicy in situ (CIS) występuje w około 11% przypadków CIN 1 i 22% przypadków CIN 2. Progresja do raka inwazyjnego występuje w około 1% przypadków CIN 1, 5% przypadków CIN 2 i co najmniej 12% przypadków CIN 3.

Progresja do raka zwykle trwa 15 lat, w przedziale od 3 do 40 lat. Dowody sugerują również, że rak może wystąpić bez uprzedniej wykrywalnej progresji przez stopnie CIN i że śródnabłonkowa neoplazja wysokiego stopnia może wystąpić bez wcześniejszego występowania w niższym stopniu zaawansowania.

Badania sugerują, że leczenie nie wpływa na szanse zajścia w ciążę, ale wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia w drugim trymestrze ciąży .

Epidemiologia

Od 250 000 do 1 miliona amerykańskich kobiet diagnozuje się CIN rocznie. U kobiet może wystąpić CIN w każdym wieku, jednak kobiety zwykle rozwijają się w wieku od 25 do 35 lat. Szacowana roczna częstość występowania CIN w Stanach Zjednoczonych wśród osób poddawanych badaniom przesiewowym wynosi 4% dla CIN 1 i 5% dla CIN 2 i CIN 3.

Bibliografia

Linki zewnętrzne