Brak jajeczkowania - Anovulation

Brak owulacji
Specjalność	Ginekologia

Brak jajeczkowania występuje wtedy, gdy jajniki nie uwalniają komórki jajowej podczas cyklu menstruacyjnego . Dlatego owulacja nie ma miejsca. Jednak kobieta, która nie ma owulacji w każdym cyklu miesiączkowym, niekoniecznie przechodzi menopauzę. Przewlekły brak jajeczkowania jest częstą przyczyną niepłodności .

Oprócz zmian w okresach menstruacyjnych i niepłodności, przewlekły brak jajeczkowania może powodować lub zaostrzać inne długoterminowe problemy, takie jak hiperandrogenizm lub osteopenia . Odgrywa kluczową rolę w wielu zaburzeniach równowagi i dysfunkcjach zespołu policystycznych jajników .

W ciągu pierwszych dwóch lat po pierwszej miesiączce 50% cykli miesiączkowych może być cyklami bezowulacyjnymi.

W rzeczywistości przywrócenie owulacji przy użyciu odpowiednich leków jest możliwe, a owulacja zostaje przywrócona z powodzeniem w około 90% przypadków. Pierwszym krokiem jest diagnoza braku jajeczkowania. Identyfikacja braku jajeczkowania nie jest łatwa; wbrew powszechnemu przekonaniu kobiety przechodzące brak jajeczkowania nadal mają (mniej lub bardziej) regularne miesiączki. Ogólnie rzecz biorąc, kobiety zauważają problem dopiero po rozpoczęciu prób poczęcia.

Wykresy temperatury są użytecznym sposobem dostarczania wczesnych wskazówek dotyczących braku jajeczkowania i mogą pomóc ginekologom w ich diagnozie.

Symptomy i objawy

Brak jajeczkowania zwykle wiąże się z określonymi objawami. Należy jednak pamiętać, że niekoniecznie wszystkie są wyświetlane jednocześnie. Brak miesiączki (brak miesiączki ) występuje u około 20% kobiet z zaburzeniami owulacji. Rzadkie i lekkie miesiączki występują u około 40% kobiet z zaburzeniami owulacji. Innym potencjalnym objawem jest nieregularna miesiączka, gdzie pięć lub więcej cykli miesiączkowych w roku jest o pięć lub więcej dni krótszych lub dłuższych niż długość przeciętnego cyklu. Brak mastodynii (ból lub tkliwość piersi) występuje u około 20% kobiet z problemami z owulacją. Możliwy jest również wzrost masy ciała i zarostu, który jest stosunkowo łatwy w leczeniu i często wiąże się z PCOS , czyli zespołem policystycznych jajników.

Powiązane warunki

U większości kobiet zmiana miesiączki jest głównym wskaźnikiem przewlekłego braku jajeczkowania. Miesiączki owulacyjne są zwykle regularne i przewidywalne pod względem długości cyklu, czasu trwania i nasilenia krwawienia oraz innych objawów. Okresom owulacji często towarzyszą objawy w połowie cyklu, takie jak mittelschmerz lub objawy napięcia przedmiesiączkowego. Natomiast brak jajeczkowania zwykle objawia się nieregularnością miesiączek, czyli nieprzewidywalną zmiennością odstępów, czasu trwania lub krwawienia. Brak owulacji może również powodować ustąpienie miesiączki ( wtórny brak miesiączki ) lub nadmierne krwawienie ( zaburzenia krwawienia z macicy ). Mittelschmerz i objawy napięcia przedmiesiączkowego są zwykle nieobecne lub zmniejszone, gdy kobieta nie ma jajeczkowania.

Powoduje

Brak równowagi hormonalnej jest najczęstszą przyczyną braku jajeczkowania i uważa się, że stanowi około 70% wszystkich przypadków. Około połowa kobiet z zaburzeniami równowagi hormonalnej nie wytwarza wystarczającej ilości pęcherzyków, aby zapewnić rozwój zalążka , prawdopodobnie z powodu słabego wydzielania hormonów z przysadki mózgowej lub podwzgórza . Przysadce kontroluje większość innych gruczołów hormonalnych w organizmie człowieka. W związku z tym wszelkie nieprawidłowe funkcjonowanie przysadki wpływa na inne gruczoły pod jej wpływem, w tym na jajniki . Dzieje się tak w około 10% przypadków. Przysadka jest kontrolowana przez podwzgórze . W 10% przypadków zmiany sygnałów chemicznych z podwzgórza mogą z łatwością poważnie wpłynąć na jajniki . Istnieją inne anomalie hormonalne, które nie mają bezpośredniego związku z wyżej wymienionymi, a które mogą wpływać na owulację . Na przykład kobiety z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy mają czasami problemy z owulacją . Dysfunkcja tarczycy może zatrzymać owulację poprzez zaburzenie równowagi naturalnych hormonów reprodukcyjnych organizmu.

Obecnie cztery główne przyczyny zaburzeń owulacyjnych to zespół policystycznych jajników (PCOS), hipogonadyzm hipogonadotropowy (HA), pierwotna niewydolność jajników (POI) i hiperprolaktynemia.

Zespół policystycznych jajników

Kobiety z PCOS stanowią największą część kobiet nieowulujących w praktyce klinicznej. Kryteria rozpoznania PCOS nazywane są kryteriami rotterdamskimi i składają się z:

1. oligoowulacja i/lub brak jajeczkowania
2. nadmierna aktywność androgenów
3. policystyczne jajniki (za pomocą USG ginekologicznego )

Hipogonadyzm hipogonadotropowy

Przyczyny podwzgórza HA obejmują funkcjonalny brak miesiączki podwzgórza (FHA) i izolowany niedobór hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH). Wyniki laboratoryjne niskiego poziomu estradiolu w surowicy i niskiego poziomu FSH są związane ze zmniejszeniem wydzielania GnRH podwzgórza.

Rzadka postać HA, która objawia się jako pierwotny brak miesiączki, może być spowodowana wrodzonym niedoborem GnRH, znana jako idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadotropowy lub zespół Kallmanna, jeśli jest związany z anosmią. Choroba naciekowa lub nowotwory atakujące podwzgórze i przysadkę mogą powodować HA.

FHA stanowi około 10–15% wszystkich przypadków braku jajeczkowania. Utrata masy ciała lub anoreksja mogą prowadzić do FHA, powodując zaburzenia równowagi hormonalnej, prowadzące do nieregularnej owulacji (dysowulacji). Możliwe, że mechanizm ten wyewoluował w celu ochrony zdrowia matki. Ciąża, w której matka jest słaba, może stanowić zagrożenie dla zdrowia dziecka i matki. Z drugiej strony nadwaga może również powodować dysfunkcje jajników. Dr Barbieri z Harvard Medical School wskazał, że przypadki braku jajeczkowania są dość częste u kobiet z BMI ( wskaźnik masy ciała ) powyżej 27 kg/m2.

Pierwotna niewydolność jajników

POI była wcześniej określana jako przedwczesna niewydolność jajników (POF) i diagnozowana, gdy menopauza wystąpiła przed 40 rokiem życia, ale występuje tylko u 1 procenta wszystkich kobiet. W jajniki mogą przestać działać w około 5% przypadków. Może to być spowodowane tym, że jajniki nie zawierają jaj. Jednak całkowite zablokowanie jajników rzadko jest przyczyną niepłodności . Zablokowane jajniki mogą zacząć ponownie funkcjonować bez jasnego wyjaśnienia medycznego. W niektórych przypadkach jajo mogło dojrzeć prawidłowo, ale pęcherzyk mógł nie pęknąć (lub pęcherzyk mógł pęknąć bez uwolnienia jajeczka). Nazywa się to zespołem luteinizowanego nieprzerwanego pęcherzyka (LUFS). Fizyczne uszkodzenie jajników lub jajników z wieloma torbielami może wpływać na ich zdolność do funkcjonowania. Nazywa się to dystrofią jajników.

Hiperprolaktynemia

Brak jajeczkowania hiperprolaktynemii u 5 do 10 procent kobiet powoduje brak jajeczkowania. Hiperprolaktynemia hamuje wydzielanie gonadotropin poprzez hamowanie GnRH. Hiperprolaktynemię można potwierdzić kilkoma pomiarami prolaktyny w surowicy.

Diagnoza

Świadomość płodności i pomiar LH

Metody rozpoznania płodności oparte na objawach można wykorzystać do wykrycia owulacji lub stwierdzenia, że ​​cykle są bezowulacyjne. Wykresy cyklu miesiączkowego można wykonać ręcznie lub za pomocą różnych monitorów płodności . Zapisy jednego z podstawowych znaków świadomości płodności — podstawowej temperatury ciała — mogą wykryć owulację , identyfikując zmianę temperatury, która ma miejsce po owulacji. Mówi się, że jest to najbardziej wiarygodny sposób potwierdzenia, czy wystąpiła owulacja.

Kobiety mogą również używać zestawów do przewidywania owulacji (OPK), które wykrywają wzrost poziomu hormonu luteinizującego (LH), który zwykle wskazuje na zbliżającą się owulację. W przypadku niektórych kobiet urządzenia te nie wykrywają wyrzutu LH lub wysoki poziom LH jest słabym prognostykiem owulacji; jest to szczególnie powszechne u kobiet z PCOS. W takich przypadkach OPK i te monitory płodności oparte na LH mogą wykazywać fałszywe wyniki, ze zwiększoną liczbą wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych . Dr Freundl z Uniwersytetu w Heidelbergu sugeruje, że testom wykorzystującym LH jako odniesienie często brakuje czułości i swoistości.

Klasyfikacja i testowanie

W Światowa Organizacja Zdrowia kryteria klasyfikacji braku jajeczkowania obejmują oznaczenie skąpe (cykl miesiączkowy> 35 dni) lub amenorrea (cykl miesiączkowy> 6 miesięcy) w połączeniu ze stężeniem prolaktyny , hormon folikulotropowy (FSH) i estradiolem (E2). Chorzy są klasyfikowani jako WHO1 (15%) – hipogonadotropowa, hipoestrogenna, WHO2 (80%) – normogonadotropowa, normoestrogenna oraz WHO3 (5%) – hipergonadotropowa, hipoestrogenna. Zdecydowana większość pacjentek z brakiem jajeczkowania należy do grupy WHO2 i wykazuje bardzo niejednorodne objawy, od braku jajeczkowania, otyłości , po hiperandrogenizm biochemiczny lub kliniczny oraz insulinooporność . Ten system klasyfikacji nie obejmuje oddzielnej kategorii dla braku jajeczkowania spowodowanego hiperprolaktynemią , a eksperci nie konsekwentnie stosują ten system.

Rozpoznanie przyczyny braku jajeczkowania obejmuje badanie poziomu hormonów w połączeniu z oceną objawów towarzyszących. Wywiad pacjenta i badanie fizykalne powinny obejmować historię wystąpienia i wzór oligomenorrhea lub brak miesiączki , objawy PCOS, takie jak hiperandrogenizm i otyłość , zaburzenia odżywiania, przyczyny nadmiernego stresu fizycznego lub psychicznego oraz wydzieliny z piersi. Pacjenci z objawami hiperandrogenizmu, takimi jak hirsutyzm, mogą być badani pod kątem poziomu androgenów w surowicy oraz całkowitego poziomu testosteronu w surowicy. Test 17-hydroprogesteronu można również wykonać w przypadku podejrzenia wrodzonego przerostu nadnerczy . Jeśli zróżnicowanie jest duże, stężenie estradiolu w surowicy , hormonu folikulotropowego ( FSH ), hormonu uwalniającego gonadotropiny ( GnRH ), hormonu antymullerowskiego (AMH), hormonu tyreotropowego (TSH) i prolaktyny może być diagnostyczne, ponieważ większość przyczyn braku jajeczkowania to zaburzenia równowagi hormonalnej. Ultrasonografia przezpochwowa może być również wykorzystana do wizualizacji policystycznych jajników.

Zabiegi

Leczenie powinno opierać się na rozpoznaniu braku jajeczkowania. Leczenie różni się w zależności od 4 najczęstszych przyczyn braku jajeczkowania: zespołu policystycznych jajników (PCOS), hipogonadyzmu hipogonadotropowego (HA), pierwotnej niewydolności jajników (POI) i hiperprolaktynemii. Co ważne, należy przeprowadzić analizę nasienia partnera XY, aby wykluczyć ciężkie czynniki XY przed leczeniem niepłodności bezowulacyjnej. Ogólnie rzecz biorąc, u zdrowych osób z brakiem jajeczkowania na zaburzenia owulacji może korzystnie wpływać zdrowa dieta, taka jak większe spożycie tłuszczów jednonienasyconych zamiast tłuszczów trans , źródła białka roślinnego, a nie zwierzęcego, wysokotłuszczowy nabiał, multiwitaminy i żelazo z roślin i suplementów .

Leczenie zespołu policystycznych jajników (PCOS)

Leczenie w przypadku braku jajeczkowania z powodu PCOS jest wieloaspektowe, w tym zmniejszenie masy ciała, środki indukujące owulację, środki uwrażliwiające na insulinę, gonadotropiny i wiercenie jajników. U pacjentów z PCOS z nadwagą lub otyłością odchudzanie jest leczeniem pierwszego rzutu. Badania wykazują, że zmniejszenie masy ciała o zaledwie 5% dzięki ograniczeniu kalorii, a zwiększona aktywność fizyczna może przywrócić spontaniczną owulację i poprawić odpowiedź na leczenie indukujące owulację, jeśli zostanie ono rozpoczęte. Utrata masy ciała na ogół skutkuje również poprawą regularności miesiączki i wskaźników ciąż u kobiet z PCOS.

Powszechnie wiadomo, że insulinooporność może być częścią następstw PCOS i jeśli jest obecna, przyczyniać się do braku jajeczkowania. Metformina, biguanid, jest powszechnym uczulaczem na insulinę, często podawanym kobietom z PCOS. Żaden inny uczulacz na insulinę nie ma dowodów na skuteczne i bezpieczne stosowanie leczenia bezpłodności. Wcześniej metformina była zalecana w leczeniu braku jajeczkowania w zespole policystycznych jajników , ale w największym do tej pory badaniu porównującym klomifen z metforminą klomifen był skuteczniejszy niż sama metformina. W następstwie tego badania, sponsorowane przez ESHRE/ASRM warsztaty konsensusu nie zalecają stosowania metforminy do stymulacji owulacji. Kolejne randomizowane badania potwierdziły brak dowodów na dodanie metforminy do klomifenu.

Indukcja owulacji

Główne leki indukujące owulację obejmują:

• Antyestrogen , powodujący zahamowanie ujemnego sprzężenia zwrotnego estrogenu na przysadkę mózgową , co skutkuje zwiększeniem wydzielania hormonu folikulotropowego . Leki stosowane w tym celu to głównie cytrynian klomifenu i tamoksyfen (oba są selektywnymi modulatorami receptorów estrogenowych ), a także letrozol ( inhibitor aromatazy) .
• Hormon folikulotropowy (FSH), bezpośrednio stymulujący jajniki. U kobiet z brakiem jajeczkowania może być alternatywą po 7-12 próbach przysadkowych schematów sprzężenia zwrotnego (o czym świadczy cytrynian klomifenu), ponieważ te ostatnie są tańsze i łatwiejsze do kontrolowania.

Leczenie hipogonadyzmu hipogonadotropowego (HA)

U kobiet z hipogonadyzmem hipogonadotropowym z podejrzeniem czynnościowego braku miesiączki podwzgórza leczenie powinno koncentrować się na przybieraniu na wadze, zmniejszeniu intensywności i częstotliwości ćwiczeń oraz redukcji stresu za pomocą psychoterapii lub poradnictwa. Sportowcy i kobiety z anoreksją mogą mieć zmniejszone pulsowanie GnRH z powodu dysfunkcji podwzgórza z powodu zwiększonego zapotrzebowania na energię bez odpowiednio zaspokojenia ich potrzeb kalorycznych i znacznie zmniejszonego spożycia kalorii. Jeśli brak jajeczkowania utrzymuje się po zmianie stylu życia, owulację można wywołać za pomocą pulsacyjnego podawania hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) lub gonadotropiny (FSH i LH).

Leczenie pierwotnej niewydolności jajników (POI)

Kobietom z POI, które pragną zajść w ciążę, należy unikać strategii wywoływania owulacji i proponować wspomaganą reprodukcję, taką jak zapłodnienie in vitro (IVF) z użyciem oocytów dawcy.

Leczenie hiperprolaktynemii:

Kobiety bez jajeczkowania z hiperprolaktynemią bez objawów mogą zrezygnować z leczenia i kontynuować ścisłą obserwację i obserwację lekarską. Jeśli występują objawy hiperprolaktynemii, lekiem pierwszego rzutu są agoniści dopaminy, tacy jak bromokryptyna, które działają poprzez hamowanie wytwarzania prolaktyny przez przysadkę i mogą zmniejszać zmiany prolaktynowo-sekretynowe (tj. prolaktynoma), jeśli są obecne. W rzadkich przypadkach, endoskopowa przeznosowa chirurgia przezklinowa i radioterapia mogą być konieczne do resekcji i zmniejszenia prolactinoma, jeśli jest większy niż 10 mm. Co ważne, osoby powinny być w stanie zajść w ciążę po normalizacji poziomu prolaktyny w surowicy i zmniejszeniu lub usunięciu guza.

Inne zabiegi

Kortykosteroidy (zwykle występujące w lekach przeciwzapalnych) mogą być stosowane w leczeniu braku jajeczkowania, jeśli jest ono spowodowane nadprodukcją męskich hormonów przez nadnercza . Kortykosteroidy są zwykle stosowane w celu zmniejszenia produkcji testosteronu .

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja	D ICD - 10 : N97.0 ICD - 9 CM : 628,0 MeSH : D000858 SNOMED CT : 34571000
Zasoby zewnętrzne	eMedycyna : med/146