Brak prawidłowego rozwoju - Failure to thrive

Brak prawidłowego rozwoju
Inne nazwy Słabnąca waga, waga się chwieje
Wykres wzrostu CDC chłopcy od urodzenia do 36 miesięcy cj41c017.pdf
Standardowa tabela wzrostu dla chłopców w wieku 0-36 miesięcy
Specjalność Pediatria

Brak wzrostu ( FTT ) wskazuje na niewystarczający przyrost masy ciała lub nieodpowiednią utratę masy ciała u pacjentów pediatrycznych, chyba że termin jest dokładniej zdefiniowany. U dzieci zwykle określa się ją w kategoriach masy ciała i można ją ocenić na podstawie niskiej masy ciała w stosunku do wieku dziecka lub niskiego tempa przyrostu masy.

Termin „brak rozwoju” był używany niejasno i w różnych kontekstach w odniesieniu do różnych problemów związanych ze wzrostem pediatrycznym. Najczęściej używa się go do opisania braku przyrostu masy ciała, ale niektórzy dostawcy używali go również do opisania braku wzrostu lub braku wzrostu i przybrania na wadze. Stosowany przez pediatrów pokrywa słaby wzrost fizyczny z dowolnej przyczyny. Termin ten był używany na różne sposoby i zdefiniowano różne obiektywne standardy. FTT sugeruje spadek o jeden lub więcej przedziałów centylowych wagi na wykresie wzrostu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w zależności od masy urodzeniowej lub gdy waga jest poniżej 2 percentyla masy dla wieku niezależnie od masy urodzeniowej. U dzieci, których masa urodzeniowa mieściła się między 9. a 91. centylem FTT jest wskazywany przez spadek o 2 lub więcej przestrzeni centylowych. Utrata masy ciała po urodzeniu jest normalna i większość dzieci powraca do swojej masy urodzeniowej przed trzecim tygodniem życia. Ocena kliniczna pod kątem FTT jest zalecana u niemowląt, które tracą więcej niż 10% swojej urodzeniowej masy ciała lub nie wracają do swojej urodzeniowej masy ciała po trzech tygodniach. Brak rozwoju nie jest chorobą, ale oznaką nieodpowiedniego odżywiania.

W weterynarii określany jest również jako niegospodarność .

Symptomy i objawy

Brak rozwoju występuje u dzieci, których podaż składników odżywczych jest niewystarczająca do utrzymania prawidłowego wzrostu i przyrostu masy ciała. Brak rozwoju zwykle występuje przed ukończeniem dwóch lat, kiedy tempo wzrostu jest najwyższe. Rodzice mogą wyrażać zaniepokojenie wybrednymi nawykami żywieniowymi, słabym przyrostem masy ciała lub mniejszym wzrostem w porównaniu z rówieśnikami w podobnym wieku. Lekarze często stwierdzają brak rozwoju podczas rutynowych wizyt w gabinecie, gdy parametry wzrostu dziecka nie są odpowiednio śledzone na krzywych wzrostu. Lekarze szukają wielu znaków na badaniu fizykalnym, które mogą wskazywać na potencjalną przyczynę FTT. Na przykład odkrycia takie jak łuszczenie się skóry, paznokcie w kształcie łyżeczki, cheiloza i neuropatia mogą wskazywać na potencjalne niedobory witamin i minerałów. Alkoholowy zespół płodowy (FAS) jest również związany z FTT i może objawiać się charakterystycznymi zmianami, takimi jak małogłowie, krótkie szpary powieki, gładka rynienka i cienka cynogłowa granica. Złe wchłanianie, spowodowane chorobami, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna i mukowiscydoza, może objawiać się rozdęciem brzucha i nadpobudliwością szmerów jelitowych. Ważne jest również odróżnienie karłowatości od wyniszczenia, ponieważ mogą one wskazywać na różne przyczyny FTT. „ Wyniszczenie ” odnosi się do spowolnienia wzrostu o więcej niż 2 standardowe odchylenia od mediany wagi w stosunku do wzrostu, podczas gdy „ zahamowanie ” to spadek o więcej niż 2 standardowe odchylenia od mediany wzrostu w stosunku do wieku. Charakterystycznym wzorcem obserwowanym u dzieci z niedostateczną podażą składników odżywczych jest początkowe spowolnienie przyrostu masy ciała, po którym następuje kilka tygodni lub miesięcy później zmniejszenie wzrostu, a na końcu zmniejszenie obwodu głowy. Spadek długości wraz z proporcjonalnym spadkiem masy ciała może być związany z długotrwałymi czynnikami żywieniowymi, a także przyczynami genetycznymi lub endokrynologicznymi. Również obwód głowy może być wskaźnikiem etiologii FTT. Jeśli na początku wpływa nie tylko waga lub długość, ale także obwód głowy, inne czynniki są bardziej prawdopodobnymi przyczynami niż niewystarczające spożycie. Niektóre z nich obejmują infekcje wewnątrzmaciczne, teratogeny i niektóre zespoły wrodzone.

Przyczyna

Tradycyjnie przyczyny FTT dzieli się na przyczyny endogenne i egzogenne . Przyczyny te można w dużej mierze podzielić na trzy kategorie: niewystarczające spożycie kalorii, zaburzenia wchłaniania/zatrzymywania kalorii oraz zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne. We wstępnym badaniu należy wziąć pod uwagę wywiad prenatalny, wywiad pourodzeniowy, historię medyczną w przeszłości, historię karmienia, aby ocenić ogólne spożycie kalorii, historię rozwoju, wywiad rodzinny i wywiad psychospołeczny.

Endogenny (lub „organiczny”)
Przyczyny są spowodowane fizycznymi lub psychicznymi problemami z samym dzieckiem. Może zawierać różne wrodzone wady metabolizmu . Problemy z układem żołądkowo - jelitowym, takie jak nadmierny refluks gazowy i kwaśny to bolesne stany, które mogą sprawić, że dziecko nie będzie chciało przyjmować wystarczającej ilości pokarmu. Mukowiscydoza , biegunka , choroba wątroby , niedokrwistość lub niedobór żelaza , choroba Leśniowskiego-Crohna i celiakia utrudniają organizmowi przyswajanie składników odżywczych. Inne przyczyny to deformacje fizyczne, takie jak rozszczep podniebienia i krawat języka . Alergie na mleko mogą powodować endogenny FTT. FAS jest również kojarzony z brakiem rozwoju. Również metabolizm może być podniesiony przez pasożyty , astmę , infekcje dróg moczowych i inne infekcje wywołujące gorączkę, nadczynność tarczycy lub wrodzone wady serca , tak że trudno jest uzyskać wystarczającą ilość kalorii, aby zaspokoić wyższe zapotrzebowanie kaloryczne.
Egzogenny (lub „nieorganiczny”)
Spowodowane działaniami opiekuna. Przykładem może być fizyczna niezdolność do wytworzenia wystarczającej ilości mleka matki , używanie tylko wskazówek niemowląt do regulowania karmienia piersią, tak aby nie oferować wystarczającej liczby karmień (zespół śpiącego dziecka). W niedawnym badaniu dzieci z egzogennym FTT znaleziono wstępne dowody sugerujące, że na trudności doświadczane w czasie karmienia w przypadku tego schorzenia mogą w rzeczywistości wpływać istniejące wcześniej problemy z przetwarzaniem sensorycznym. Takie trudności z przetwarzaniem sensorycznym są częściej obserwowane u małych dzieci, które mają w przeszłości zaburzenia wzrostu i problemy z karmieniem; jednak wymagane są dalsze badania w celu określenia związku przyczynowego między problemami z przetwarzaniem sensorycznym a nieorganicznym FTT. W krajach rozwijających się, w sytuacji konfliktu i przedłużających się sytuacjach kryzysowych, egzogenne wahania mogą być spowodowane przewlekłym brakiem bezpieczeństwa żywnościowego, brakiem świadomości żywieniowej i innymi czynnikami pozostającymi poza kontrolą opiekuna. Aż 90% przypadków niepowodzenia w rozwoju to przypadki nieekologiczne.
Mieszany
Jednak myślenie o terminach jako dychotomicznych może być mylące, ponieważ zarówno czynniki endogeniczne, jak i egzogeniczne mogą współistnieć. Na przykład dziecko, które nie jest odżywiane w wystarczającym stopniu, może zachowywać się tak, że opiekunowie nie podają im odpowiedniej częstotliwości lub objętości, a dziecko z ciężkim refluksem kwaśnym, które wydaje się odczuwać ból podczas jedzenia, może sprawić, że opiekun będzie wahał się przed podawaniem wystarczającej ilości posiłków. .

Nieodpowiednie spożycie kalorii

Złe wchłanianie/wada retencji kalorii

Zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne

Epidemiologia

Brak rozwoju jest częstym problemem w populacji pediatrycznej. Brak rozwoju jest bardzo powszechny w Stanach Zjednoczonych, stanowiąc 5–10% dzieci leczonych ambulatoryjnie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej . Brak rozwoju jest bardziej powszechny u dzieci o niższym statusie społeczno-ekonomicznym i wiąże się z niższym poziomem wykształcenia rodziców. Brak rozwoju odpowiada za 3–5% wszystkich przyjęć do szpitala dzieci poniżej drugiego roku życia. Badania retrospektywne sugerują, że mężczyźni nieco częściej niż kobiety są przyjmowani do szpitala z powodu braku rozwoju (53,2% vs 46,7%).

Regiony o niskich zasobach

Brak rozwoju w krajach rozwijających się wynika głównie z przyczyn zewnętrznych, takich jak niedożywienie. Jest to również wiodąca przyczyna śmiertelności na świecie wśród dzieci poniżej 5 roku życia. Oficjalna definicja niedożywienia obejmuje niedożywienie, nieodpowiednie witaminy lub minerały, nadwagę, otyłość i choroby niezakaźne związane z dietą.

Ponadto w raportach epidemiologicznych często opisuje się zarówno zahamowanie wzrostu (dziecko jest za niskie na swój wiek), jak i wyniszczenie (dziecko jest za chude na swój wiek). W 2020 r. globalne szacunki dotyczące niedożywienia wskazywały, że 149 milionów dzieci poniżej 5 roku życia uległo zahamowaniu wzrostu, a 45 milionów zostało zmarnowanych. Szacuje się, że w 2014 roku około 462 miliony dorosłych miało niedowagę. Należy zauważyć, że raporty te nie doceniają prawdziwego zakresu globalnego obciążenia. Dane użyte do wygenerowania tych globalnych szacunków uzyskano za pomocą badań przekrojowych, dostarczając jedynie migawki stanu odżywienia tych dzieci w jednym momencie. Niedożywienie można również podzielić na niedożywienie ostre i niedożywienie przewlekłe.

Ostre niedożywienie – ta diagnoza jest szerzej definiowana jako niewystarczające lub niewystarczające spożycie składników odżywczych, co prowadzi do ciężkiej ogólnoustrojowej degeneracji. Na całym świecie około 32,7 miliona dzieci w wieku poniżej 5 lat ma widoczne i kliniczne objawy ostrego niedożywienia. Objawy te obejmują wyniszczenie – definiowane jako postępująca osoba stopniowo tracąca swoją siłę z towarzyszącą niezamierzoną utratą masy ciała. Poważne wyniszczenie obserwuje się u 14,3 miliona dzieci w tej grupie wiekowej. Zaburzenia te są głównie zlokalizowane w regionach o ograniczonych zasobach i są rzadkie w krajach bogatych w zasoby, takich jak Stany Zjednoczone czy Australia.

Przewlekłe niedożywienie – W bardziej postępującym przebiegu przewlekłe niedożywienie definiuje się jako niedostateczny wzrost, który powoduje opóźnienia rozwojowe, fizyczne i poznawcze. Około 144 milionów dzieci ma ten wzorzec wzrostu. Dokładniej mówiąc, zahamowanie wzrostu jest markerem przewlekłego niedożywienia i często występuje u dzieci z ostrym niedożywieniem. Zahamowaniu wzrostu często towarzyszą cechy ostrego niedożywienia, takie jak słaby przyrost masy ciała oraz deficyty beztłuszczowej masy ciała i tkanki tłuszczowej.

Zarządzanie w regionach o niskich zasobach

W ciągu ostatnich dwudziestu lat w wielu regionach o niskich zasobach okazało się skuteczne zarządzanie niedożywieniem oparte na społeczności (CMAM). Metoda ta obejmuje dostarczanie dzieciom gotowej do użycia żywności terapeutycznej (RUTF), a następnie kontrolowanie ich stanu zdrowia w domu lub w lokalnych ośrodkach zdrowia. RUTF jest łatwo spożywanym, trwałym pokarmem, który zapewnia wszystkie składniki odżywcze wymagane do regeneracji. Występuje w różnych postaciach, jest ogólnie miękką, półstałą pastą i może być pozyskiwana lokalnie, komercyjnie lub z agencji takich jak UNICEF. Pod względem skuteczności, doświadczenie kliniczne i przeglądy systemowe wykazały wyższe wskaźniki odzysku przy użyciu CMAM niż poprzednie metody, takie jak formuły na bazie mleka. Chociaż jest to skuteczna metoda leczenia ambulatoryjnego FTT, dzieci z patologiami leżącymi u podłoża wymagają dalszych badań w szpitalu.

RUTF należy traktować jako lekarstwa na receptę, aby dziecko doświadczało FTT, a zatem nie powinno się go dzielić z innymi członkami rodziny. Zalecany protokół żywieniowy to 5-6 porcji dziennie przez około 6-8 miesięcy, kiedy to wiele dzieci w pełni wyzdrowieje. Dzieci powinny mieć kontrolę co tydzień lub dwa, sprawdzając wagę i obwód ramienia. Kontynuacja może zostać zmniejszona, jeśli następuje postęp bez powikłań, ale jeśli stan dziecka nie poprawia się, zaleca się dalszą ocenę pod kątem podstawowych problemów. Po zakończeniu leczenia opiekunowie dziecka powinni zostać poinformowani, jak je dalej karmić i szukać oznak nawrotu.

Zapobieganie to skuteczna strategia radzenia sobie z niepowodzeniem w regionach o ograniczonych zasobach. Rozpoznanie zagrożonych populacji jest ważnym pierwszym krokiem w podejściu do profilaktyki. Infekcje, takie jak HIV, gruźlica i stany powodujące biegunkę, mogą być czynnikami powodującymi brak rozwoju. W związku z tym zajęcie się tymi warunkami może znacznie poprawić wyniki. Ukierunkowane strategie suplementacji, takie jak żywność gotowa do spożycia lub suplementacja roślin strączkowych, są cennymi narzędziami zapobiegającymi niepowodzeniu w rozwoju.

Diagnoza

FTT można oceniać w wieloaspektowym procesie, poczynając od historii pacjenta, która w szczególności obejmuje historię diety, która jest kluczowym elementem identyfikacji potencjalnych przyczyn FTT. Następnie można przeprowadzić pełne badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na identyfikację możliwych organicznych źródeł FTT. Może to obejmować poszukiwanie cech dysmorficznych , nieprawidłowych dźwięków oddechowych oraz oznak niedoboru określonych witamin i minerałów . Badanie fizykalne może również ujawnić oznaki możliwego zaniedbania lub znęcania się nad dzieckiem. Na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania fizykalnego można następnie przeprowadzić badanie, w którym możliwe źródła FTT mogą być dalej badane za pomocą badań krwi, zdjęć rentgenowskich lub innych badań. Badania laboratoryjne powinny być kierowane na podstawie wywiadu i wyników badań fizykalnych, ponieważ szacuje się, że przydatność badań laboratoryjnych dla dzieci z zaburzeniami rozwoju wynosi 1,4%. Wstępne badanie krwi powinno być oparte na obrazie klinicznym dziecka. Zwykłe badanie krwi powinno obejmować CBC z różnicowaniem, kompletny panel metaboliczny do wyszukiwania zaburzeń elektrolitowych, test funkcji tarczycy i analizę moczu. Jeśli jest to wskazane, przeciwciała anty-TTG IgA mogą być użyte do oceny celiakii , a test chlorkowy potu jest stosowany do badania przesiewowego pod kątem mukowiscydozy. Jeśli nie zostanie wykryta żadna przyczyna, może być wskazane badanie stolca w celu wyszukania tłuszczu lub substancji redukujących. Białko C-reaktywne i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) można również wykorzystać w poszukiwaniu oznak zapalenia.

Leczenie

Niemowlęta i dzieci, które miały nieprzyjemne doświadczenia związane z jedzeniem (np. refluks żołądkowy lub nietolerancję pokarmową ) mogą niechętnie spożywać swoje posiłki. Dodatkowo karmienie niemowlęcia lub dziecka na siłę może zniechęcić do właściwych praktyk samodzielnego karmienia, a to z kolei spowodować nadmierny stres zarówno u dziecka, jak i u jego rodziców. Interwencje psychospołeczne mogą być ukierunkowane na zachęcanie dziecka do samodzielnego jedzenia podczas posiłków. Ponadto uczynienie posiłków pozytywnym, przyjemnym doświadczeniem poprzez zastosowanie pozytywnego wzmocnienia może poprawić nawyki żywieniowe u dzieci z FTT. Jeśli problemy behawioralne utrzymują się i wpływają na nawyki żywieniowe dzieci z FTT, zaleca się, aby dziecko udało się do psychologa. Jeśli stan podstawowy, taki jak nieswoiste zapalenie jelit, zostanie zidentyfikowany jako przyczyna braku rozwoju dziecka, wówczas leczenie jest skierowane na stan podstawowy. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć zespołu ponownego odżywienia podczas rozpoczynania karmienia niedożywionego pacjenta. Zespół ponownego odżywienia jest spowodowany przesunięciem płynów i elektrolitów u osoby niedożywionej podczas sztucznego odżywiania. Jest potencjalnie śmiertelna i może wystąpić podczas żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. Najpoważniejszą i najczęstszą nieprawidłowością elektrolitową jest hipofosfatemia, chociaż nieprawidłowości sodowe są również powszechne. Może również powodować zmiany w metabolizmie glukozy, białek i tłuszczów. Częstość występowania zespołu ponownego odżywienia jest wysoka, a jedno prospektywne badanie kohortowe wykazało, że 34% OIT doświadczyło hipofosfatemii wkrótce po wznowieniu karmienia.

Rokowanie

Dzieci, które nie rozwijają się, są bardziej narażone na długotrwały wzrost, komplikacje poznawcze i behawioralne. Badania wykazały, że dzieci, które nie rozwijały się w okresie niemowlęcym, były niższe i miały mniejszą wagę w wieku szkolnym niż ich rówieśnicy. Brak rozwoju może również spowodować, że dzieci nie osiągną swojego potencjału wzrostu, oszacowanego na podstawie wzrostu środkowego rodzica . Badania podłużne wykazały również niższe IQ (3–5 punktów) i gorsze wyniki arytmetyczne u dzieci z zaburzeniami rozwoju w wywiadzie w porównaniu z rówieśnikami otrzymującymi odpowiednie odżywianie jako niemowlęta i małe dzieci. Wykazano, że wczesna interwencja i przywrócenie odpowiedniego odżywiania zmniejsza prawdopodobieństwo długotrwałych następstw, jednak badania wykazały, że brak rozwoju może powodować utrzymujące się problemy behawioralne, pomimo odpowiedniego leczenia.

Historia

FTT został wprowadzony po raz pierwszy na początku XX wieku w celu opisania słabego wzrostu dzieci osieroconych, ale został powiązany z negatywnymi implikacjami (takimi jak deprywacja matek), które często błędnie wyjaśniały podstawowe problemy. Przez cały XX wiek FTT został poszerzony o wiele różnych kwestii związanych ze słabym wzrostem, co sprawiło, że ma szerokie zastosowanie, ale nie jest specyficzne. Obecna konceptualizacja FTT uznaje złożoność słabnącego wzrostu dzieci i pozbyła się wielu negatywnych stereotypów, które nękały poprzednie definicje.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne