Choroba zimna aglutynina - Cold agglutinin disease
Choroba zimna aglutynina | |
---|---|
Specjalność | Hematologia |
Choroba aglutyninowa ( CAD ) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się obecnością wysokich stężeń krążących przeciwciał wrażliwych na zimno , zazwyczaj IgM i autoprzeciwciał, które są również aktywne w temperaturach poniżej 30°C (86°F), skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym , powodując ich aglutynację i lizę . Jest to forma autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej , w szczególności takiej, w której przeciwciała wiążą czerwone krwinki tylko w niskich temperaturach ciała, zwykle 28–31°C.
Kiedy krew dotkniętych chorobą ludzi jest wystawiona na działanie niskich temperatur (od 0°C; 273 K) do 10°C; 283 K), niektóre białka, które normalnie atakują bakterie (przeciwciała IgM), przyczepiają się do krwi czerwonej komórki i wiążą je w grudki (aglutynacja). To ostatecznie powoduje przedwczesne zniszczenie czerwonych krwinek (hemolizę), co prowadzi do anemii i innych powiązanych oznak i objawów.
Choroba związana z zimnymi aglutyninami może być pierwotna (nieznana przyczyna) lub wtórna, ze względu na stan podstawowy, taki jak infekcja, inna choroba autoimmunologiczna lub niektóre nowotwory. Leczenie zależy od wielu czynników, w tym ciężkości stanu, objawów przedmiotowych i podmiotowych występujących u każdej osoby oraz przyczyny.
Choroba zimnej aglutyniny została po raz pierwszy opisana w 1957 roku.
Symptomy i objawy
Objawy choroby aglutyninowej (CAD) są często wywoływane lub pogarszane przez niskie temperatury lub infekcję wirusową. Dlatego objawy na ogół są gorsze w miesiącach zimowych . Objawy mogą pojawić się nagle, prowadząc do nagłego wystąpienia ciężkiej niedokrwistości i hemoglobinurii lub rozwijać się bardziej stopniowo i podstępnie w tle, bez świadomości i ostrożności pacjenta.
Większość osób z CAD ma objawy niedokrwistości hemolitycznej (zniszczenie czerwonych krwinek, powodujące niski poziom czerwonych krwinek). Jednak liczba objawów i nasilenie objawów może zależeć od tego, jak ciężka jest niedokrwistość. Oznaki i objawy niedokrwistości hemolitycznej mogą obejmować:
- Zmęczenie ( zmęczenie )
- Zawroty głowy
- Bóle głowy
- Zimne dłonie i stopy
- Blada skóra
- Ciemny mocz
- Żółtaczka
- Ból w klatce piersiowej
- Ból pleców lub nóg
- Wymioty lub biegunka
- Problemy z sercem, takie jak nieregularne bicie serca ( arytmia ), szmer serca , powiększenie serca lub niewydolność serca . Mogą one wystąpić, ponieważ serce musi ciężej pracować, aby zapewnić organizmowi wystarczającą ilość zdrowych czerwonych krwinek.
Wiele osób z CAD odczuwa również ból i niebieskawe zabarwienie dłoni i stóp ( akrocyjanoza ) lub chorobę Raynauda . Objawy te wynikają z powolnego lub słabego krążenia i mogą wahać się od łagodnego do upośledzającego.
Inne oznaki i objawy CAD mogą obejmować powiększenie śledziony ( splenomegalia ) i cętkowane przebarwienia skóry ( liveo reticularis ).
U osób z wtórną CAD (związaną z innym schorzeniem podstawowym) mogą wystąpić dodatkowe oznaki i objawy w zależności od obecnego stanu. Na przykład: zakażenie Mycoplasma pneumoniae (najczęstsza przyczyna wtórnej CAD) może powodować objawy ze strony układu oddechowego . Różne infekcje lub nowotwory mogą powodować powiększenie lub obrzęk węzłów chłonnych .
- 80–99% ludzi ma te objawy
- 5–29% osób ma te objawy
- Nieprawidłowy kolor moczu
- Ból pleców
- Biegunka
- Bół głowy
- Hepatomegalia
- Limfadenopatia
- Nudności i wymioty
- Splenomegalia
Przyczyna
Choroba aglutyninowa może być pierwotna (nieznana przyczyna) lub wtórna (wynik innej patologii/spowodowany chorobą podstawową).
Pierwotna choroba aglutyninowa na zimno
Postać podstawowy jest spowodowany nadmierną proliferacją komórek z limfocytów B , charakteryzujących się klonalną zaburzenia limfoproliferacyjne .
Pierwotna choroba zimnej aglutyniny pojawia się po piątej dekadzie życia i osiąga szczyt występowania w wieku 70 i 80 lat.
Wtórna choroba zimnej aglutyniny
Wtórny zespół zimnej aglutyniny występuje, gdy autoprzeciwciała wiążą się z czerwonymi krwinkami , czyniąc je podatnymi na atak układu dopełniacza . Jest to wynik choroby podstawowej potencjalnie związanej z monoklonalnymi autoprzeciwciałami reagującymi na zimno lub poliklonalnymi autoprzeciwciałami reagującymi na zimno, spowodowanymi głównie przez infekcje lub zaburzenia limfoproliferacyjne. U dorosłych jest to zazwyczaj spowodowane:
- Zakażenia bakteryjne, takie jak mykoplazma , choroba legionistów , kiła , listerioza lub E. coli .
- Zakażenia wirusowe , takie jak wirus Epsteina- Barra , cytomegalowirus , świnka , ospa wietrzna , różyczka , adenowirus , HIV , grypa lub wirusowe zapalenie wątroby typu C .
- Infekcje pasożytnicze, takie jak malaria lub trypanosomatoza .
- Inne choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy .
- Niektóre rodzaje nowotworów, takie jak chłoniak , przewlekła białaczka limfocytowa , makroglobulinemia Waldenströma , szpiczak mnogi i mięsak Kaposiego .
U dzieci choroba zimnej aglutyniny jest często wtórna do infekcji, takiej jak Mycoplasma pneumonia , mononukleoza i HIV .
Dziedzictwo
Choroba zimna aglutynina nie jest chorobą dziedziczną. Jest oznaczony jako pierwotny (nieznana przyczyna) lub wtórny (związany z innym stanem lub spowodowany przez inny stan). W niektórych przypadkach zimna aglutynina może być wieloczynnikowa, co oznacza, że wiele czynników środowiskowych i genów prawdopodobnie wchodzi w interakcje, predysponując osobę do rozwoju choroby. Jednak według naszej wiedzy nie zidentyfikowano żadnych genów powodujących choroby i nie zgłoszono żadnych przypadków rodzinnych.
Patofizjologia
Wszystkie osoby mają krążące przeciwciała skierowane przeciwko krwinkom czerwonym, ale ich stężenia są często zbyt niskie, aby wywołać chorobę ( miana poniżej 64 w 4°C). U osób z zimną aglutyniną przeciwciała te są w znacznie wyższych stężeniach (miana powyżej 1000 w temperaturze 4 °C).
W temperaturze ciała 28–31°C, takiej jak w miesiącach zimowych i sporadycznie w temperaturze ciała 37°C, przeciwciała (zwykle IgM ) wiążą się z regionem polisacharydowym glikoprotein na powierzchni czerwonych krwinek (zazwyczaj I antygen lub antygen Pr ). Wiązanie przeciwciał z czerwonymi krwinkami aktywuje klasyczny szlak układu dopełniacza . Jeśli odpowiedź dopełniacza jest wystarczająca, czerwone krwinki są uszkadzane przez kompleks atakujący błonę , efektor kaskady dopełniacza. Podczas tworzenia kompleksu atakującego błonę, kilka białek dopełniacza jest wprowadzanych do błony krwinek czerwonych, tworząc pory, które prowadzą do niestabilności błony i hemolizy wewnątrznaczyniowej (zniszczenie krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych).
Jeśli odpowiedź dopełniacza jest niewystarczająca do utworzenia kompleksów atakujących błonę, wówczas liza pozanaczyniowa będzie faworyzowana w stosunku do wewnątrznaczyniowej lizy krwinek czerwonych. Zamiast kompleksu atakującego błonę, białka dopełniacza (szczególnie C3b i C4b) odkładają się na krwinkach czerwonych. Ta opsonizacja wzmaga usuwanie czerwonych krwinek przez fagocyty w wątrobie , śledzionie i płucach , w procesie zwanym hemolizą pozanaczyniową.
Osoby z zimną aglutyniną wykazują oznaki i objawy niedokrwistości hemolitycznej . Osoby z wtórną chorobą aglutyninową mogą również wykazywać chorobę podstawową, często autoimmunologiczną.
Diagnoza
Wykrywanie przeciwciał (zimnych lub ciepłych) i/lub układu dopełniacza na RBC od pacjenta jest bezpośrednim testem antyglobulinowym Coombsa . Wykrywanie przeciwciał w surowicy pacjenta (wciąż krążących we krwi, które nie utworzyły jeszcze kompleksów z RBC) jest pośrednim testem antyglobulinowym Coombsa .
Diagnozę choroby aglutyninowej na zimno można postawić po wykonaniu kilku rodzajów testów przez lekarza. W niektórych przypadkach diagnozę podejrzewa się przypadkowo, jeśli rutynowa morfologia krwi (CBC) wykryje nieprawidłowe zlepianie się ( aglutynację ) czerwonych krwinek. W większości przypadków diagnoza opiera się na dowodach niedokrwistości hemolitycznej (na podstawie objawów i/lub badań krwi). Osobę można również zbadać fizycznie pod kątem powiększenia śledziony lub wątroby. Test antyglobulinowy (tzw. test Coombsa ) może być wykonany w celu określenia obecności określonego typu przeciwciała . U osób z chorobą zimną aglutyninę test Coombsa prawie zawsze jest dodatni dla immunoglobuliny M ( IgM ).
Leczenie
- Unikaj zimnej pogody.
- Leczyć podstawowy chłoniak.
- Brak zimnych napojów; wszystkie napoje powinny mieć temperaturę pokojową (lub wyższą).
- Wymaga grzałki do utrzymania temperatury w zimnych miejscach.
Opisano leczenie rytuksymabem .
Leczenie choroby polegającej na zimnej aglutyninie zależy od wielu czynników, w tym od ciężkości stanu, objawów przedmiotowych i podmiotowych występujących u każdej osoby oraz przyczyny. Na przykład u osób dotkniętych wtórną chorobą aglutyninową na zimno ważne jest, aby zdiagnozować i leczyć podstawowy stan, który może obejmować niektóre rodzaje raka; infekcje bakteryjne, wirusowe lub pasożytnicze; i/lub inna choroba autoimmunologiczna . Osoby z niewielkimi objawami i/lub łagodną anemią mogą nie wymagać specjalnego leczenia. Te przypadki są często rozwiązywane po prostu przez unikanie ekspozycji na zimno.
W ciężkich przypadkach hemolizy mogą być konieczne interwencje medyczne. Rytuksymab (przeciwciało, które selektywnie redukuje określone typy komórek odpornościowych) jest skuteczny w około 60% przypadków ciężkiej zimnej choroby aglutyninowej. Naukowcy medyczni odkryli, że odpowiedź na rytuksymab obserwuje się średnio w ciągu 1 do 2 miesięcy leczenia, a efekt leczenia utrzymuje się przez około 1 do 2 lat. Rytuksymab można zastosować po drugim, a nawet trzecim nawrocie, jednak wskaźnik sukcesu jest mniejszy. Leczenie skojarzone rytuksymabem i fludarabiną skutkowało wyższym odsetkiem odpowiedzi (76% przypadków) i dłuższymi okresami remisji (średnio 6,5 roku). Jednak leczenie skojarzone może wiązać się z poważnymi działaniami niepożądanymi, dlatego jest obecnie zalecane tylko wtedy, gdy sam rytuksymab nie zadziałał. Wreszcie plazmafereza , polegająca na filtrowaniu krwi w celu usunięcia przeciwciał, może być przydatna w ostrym przełomie hemolitycznym i przed operacją wymagającą hipotermii , jednak jej działanie jest krótkotrwałe. Usunięcie śledziony nie jest zalecane w przypadku choroby aglutyninowej na zimno. Ponadto, ponieważ ciężka choroba związana z zimnymi aglutyninami wymaga bardzo dużych dawek kortykosteroidów (poziomy nie uważane za bezpieczne), leczenie kortykosteroidami nie jest już zalecane w ciężkich przypadkach.
W kilku opisach przypadków opisano kilka możliwych terapii, które skutecznie leczyły osoby, które nie reagują na wymienione powyżej terapie.
Jednak przed określeniem bezpieczeństwa i skuteczności tych terapii należy przeprowadzić więcej badań.
Rokowanie
Perspektywy długoterminowe (prognozy) dla osób z zimną aglutyniną różnią się w zależności od wielu czynników, w tym ciężkości stanu, objawów przedmiotowych i podmiotowych występujących u każdej osoby oraz podstawowej przyczyny. Na przykład, osoby z chorobą aglutyninową wywołaną przez infekcje bakteryjne lub wirusowe mają zwykle doskonałe rokowanie; w takich przypadkach objawy zwykle ustępują w ciągu 6 miesięcy po ustąpieniu infekcji. Łagodna do umiarkowanej pierwotna (nieznana przyczyna) choroba aglutyninowa na zimno może również wiązać się z dobrym rokowaniem, jeśli unika się nadmiernej ekspozycji na zimno . Osoby z chorobą zimnej aglutyniny spowodowanej zakażeniem wirusem HIV lub niektórymi rodzajami raka na ogół mają złe rokowania ze względu na charakter choroby podstawowej.
Epidemiologia
Choroba zimnej aglutyniny najczęściej dotyka dorosłych w średnim wieku i starszych. Niektóre badania wskazują również na nieznaczną stronniczość na korzyść kobiet w częstości występowania choroby aglutyninowej, szczególnie w starszych populacjach. Bardziej podatne na tę chorobę są osoby z mononukleozą zakaźną , chorobami limfoproliferacyjnymi lub mykoplazmowym zapaleniem płuc . Choroba związana z zimnymi aglutyninami stanowi szacunkowo 16–32% autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej , której roczna częstość występowania szacuje się na 1/35 000-1/80 000 w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej . U pacjentów z mononukleozą zakaźną , u ponad 60% z nich rozwija się choroba aglutynin na zimno.
Pierwotna choroba aglutyninowa na zimno
W badaniach jednoośrodkowych stwierdzono, że pierwotna CAD odpowiada za 13–15% przypadków AIHA . W populacyjnym badaniu klinicznym dotyczącym pierwotnej CAD w Norwegii stwierdzono, że częstość występowania wynosi 16 na milion mieszkańców, a wskaźnik zachorowalności 1 na milion mieszkańców rocznie. Niewiele wiadomo na temat możliwych różnic geograficznych. Mediana wieku pacjentów z CAD wyniosła 76 lat, a mediana wieku wystąpienia objawów wyniosła około 67 lat. Odnotowano, że stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 0,5-0,6, co nie różni się zbytnio od stosunku mężczyzn do kobiet 0,72 w populacji ogólnej dobranej wiekowo. Częstość występowania zaburzeń autoimmunologicznych innych niż CAD prawdopodobnie nie różni się od oczekiwanej w populacji osób starszych z pewną przewagą kobiet. ponieważ około 12,5 lat od rozpoznania, a mediana wieku w chwili zgonu wyniosła 82 lata, co oznacza, że średnia długość życia tych pacjentów jest zbliżona do populacji ogólnej dopasowanej wiekowo. Ponad 90% pacjentów z pierwotną chorobą wieńcową ma objawy krążenia wywołane przez zimno, od umiarkowanej akrocyjanozy do ciężkiego zjawiska Raynauda, wywołanego nawet bardzo niewielkim narażeniem na zimno.
Historia
Hemaglutynacja na zimno została po raz pierwszy opisana przez Landsteinera w 1903 r. i stwierdzono, że występuje u ludzi w 1918 r. Związek zimnej hemaglutynacji z hemolizą opisali w 1937 r. Rosenthal i Corten. W latach 60. Dacie i Schubothe opublikowali systematyczne opisy 16 pacjentów z CAD. Autoprzeciwciała odpowiedzialne za hemaglutynację w niskich temperaturach, zimne aglutyniny (CA), można znaleźć w surowicach osób zdrowych, a także u pacjentów z AIHA typu reaktywnego na zimno. CA wiążą się z antygenami powierzchniowymi erytrocytów w optymalnej temperaturze 0–4 °C. W przeciwieństwie do poliklonalnego CA u osób zdrowych, monoklonalne CA często mają wysoką amplitudę termiczną, co przyczynia się do ich patogenności w temperaturach zbliżonych do 37 °C.
Wiązanie CA powoduje aglutynację erytrocytów, a kompleks antygen-przeciwciało indukuje aktywację dopełniacza (C) i hemolizę. Podstawowymi objawami klinicznymi pierwotnej CAD są niedokrwistość hemolityczna i objawy krążeniowe wywołane przeziębieniem. Dokładne oszacowania nasilenia niedokrwistości i częstości objawów wywołanych przeziębieniem nie zostały jednak podane do ostatnich lat.
Zobacz też
- Reakcja na szok zimny
- Niedokrwistość hemolityczna Donath-Landsteiner
- Lista schorzeń hematologicznych
- Napadowa zimna hemoglobinuria
- Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłym przeciwciałem
Bibliografia
Linki zewnętrzne
Klasyfikacja | |
---|---|
Zasoby zewnętrzne |