Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży - Acute fatty liver of pregnancy

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży jest rzadkim, zagrażającym życiu powikłaniem ciąży, które występuje w trzecim trymestrze ciąży lub bezpośrednio po porodzie. Uważa się, że spowodowane przez nieuporządkowany metabolizmu kwasów tłuszczowych przez mitochondria w matki spowodowana długołańcuchowego 3-hydroksyacylo-koenzymu A dehydrogenazy niedoboru . Wcześniej uważano, że schorzenie to jest ogólnie śmiertelne, ale agresywne leczenie polegające na stabilizowaniu matki płynami dożylnymi i produktami krwi w oczekiwaniu na wczesny poród poprawiło rokowanie .

Symptomy i objawy

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży (lub lipidoza wątrobowa w ciąży) zwykle objawia się w trzecim trymestrze ciąży, ale może wystąpić w dowolnym momencie w drugiej połowie ciąży lub w okresie połogu bezpośrednio po porodzie. Choroba pojawia się przeciętnie w 35 lub 36 tygodniu ciąży. Typowe objawy u matki są niespecyficzne, w tym nudności , wymioty , anoreksja (lub brak chęci do jedzenia) i ból brzucha; nadmierne pragnienie może być najwcześniejszym objawem, który nie nakłada się na normalne objawy ciąży; jednak żółtaczka i gorączka mogą wystąpić nawet u 70% pacjentów.

U pacjentów z cięższą chorobą może wystąpić stan przedrzucawkowy , który obejmuje podwyższenie ciśnienia krwi i nagromadzenie płynu (określane jako obrzęk ). Może to prowadzić do zajęcia dodatkowych układów, w tym ostrej niewydolności nerek , encefalopatii wątrobowej i zapalenia trzustki . Istnieją również doniesienia o moczówce prostej, która komplikuje ten stan.

Wiele nieprawidłowości laboratoryjnych obserwuje się w ostrym stłuszczeniu wątroby podczas ciąży. Enzymy wątrobowe są podwyższone, a enzymy AST i ALT wahają się od minimalnego wzrostu do 1000 IU/L, ale zwykle pozostają w zakresie 300-500. Bilirubina jest prawie powszechnie podwyższona. Fosfataza alkaliczna jest często podwyższona w czasie ciąży z powodu produkcji przez łożysko , ale może być dodatkowo podwyższona. Inne nieprawidłowości mogą obejmować podwyższoną liczbę białych krwinek , hipoglikemię , podwyższone parametry krzepnięcia , w tym międzynarodowy współczynnik znormalizowany , oraz zmniejszenie fibrynogenu . Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Franka , czyli DIC, może wystąpić nawet u 70% osób.

USG jamy brzusznej może wykazywać odkładanie się tłuszczu w wątrobie , ale ponieważ cechą charakterystyczną tego stanu jest stłuszczenie mikropęcherzykowe (patrz patologia poniżej), nie jest to widoczne w USG. Rzadko warunek może być skomplikowane pęknięciem lub martwicy w wątrobie , która może być zidentyfikowana przez ultradźwięki .

Patofizjologia

Schemat przedstawiający beta- oksydację mitochondrialnych kwasów tłuszczowych i skutki niedoboru LCHAD, objawu ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży

Zrozumienie przyczyn ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży zostało poprawione dzięki postępom w biochemii mitochondriów . Niedobór LCHAD (dehydrogenazy 3-hydroksyacylo-CoA) prowadzi do akumulacji średnio- i długołańcuchowych kwasów tłuszczowych . Kiedy to nastąpi u płodu , niezmetabolizowane kwasy tłuszczowe ponownie wejdą do krążenia matki przez łożysko i przeciążą matczyne enzymy beta-oksydacyjne. Gen odpowiedzialny za LCHAD został wyizolowany, a najczęstszą mutacją znaleźć w ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych jest E474Q mutacja zmiany sensu . Niedobór LCHAD jest dziedziczony autosomalnie recesywnie i często stwierdza się, że matki są heterozygotyczne pod względem dotkniętej mutacji.

Diagnoza

Rozpoznanie ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży jest zwykle ustalane na podstawie klinicznej przez lekarza prowadzącego, ale odróżnienie od innych schorzeń wątroby może być trudne. Rozpoznanie ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży sugeruje żółtaczka z mniejszym wzrostem aktywności enzymów wątrobowych, podwyższona liczba białych krwinek, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe oraz stan kliniczny pacjenta.

Biopsja wątroby może zapewnić ostateczne rozpoznanie, ale nie zawsze jest wykonywana, ze względu na zwiększoną skłonność do występowania krwawień w ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych. Często wykonuje się badania w celu wykluczenia częstszych stanów, które prezentują się w podobny sposób, w tym wirusowego zapalenia wątroby , stanu przedrzucawkowego , zespołu HELLP , wewnątrzwątrobowej cholestazy ciąży i autoimmunologicznego zapalenia wątroby .

Patologia

Jeśli do rozpoznania choroby potrzebna jest biopsja wątroby , matka powinna być odpowiednio ustabilizowana i leczona, aby zmniejszyć powikłania związane z krwawieniem. Rozpoznanie można postawić na podstawie zamrożonego skrawka (w przeciwieństwie do próbki w formalinie), wybarwionego barwnikiem Oil red O , który wykazuje stłuszczenie mikropęcherzykowe (lub małe nagromadzenie tłuszczu w komórkach wątroby). Stłuszczenie mikropęcherzykowe zwykle oszczędza strefę pierwszą wątroby, czyli obszar położony najbliżej tętnicy wątrobowej . Na zwykłym wybarwieniu trichromatycznym cytoplazma komórek wątroby wykazuje pienisty wygląd z powodu uwypuklenia tłuszczu. Martwica jest rzadko spotykana. Diagnozę można poszerzyć o mikroskopię elektronową, którą można wykorzystać do potwierdzenia obecności stłuszczenia mikropęcherzykowego, a konkretnie obecności megamitochondriów i wtrąceń parakrystalicznych. Choroby wątroby o podobnym wyglądzie obejmują zespół Reye'a , polekowe zapalenie wątroby wywołane przez czynniki o toksyczności mitochondrialnej, w tym nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy stosowane w leczeniu HIV oraz rzadki stan znany jako jamajska choroba wymiotów, która jest spowodowana zjedzeniem niedojrzałego owocu Ackee .

Leczenie

Ostre stłuszczenie wątroby w czasie ciąży najlepiej leczyć w ośrodku posiadającym doświadczenie w hepatologii , położnictwie wysokiego ryzyka , medycynie matczyno-płodowej i neonatologii . Lekarze, którzy leczą ten stan, często konsultują się z ekspertami od przeszczepów wątroby w ciężkich przypadkach. Zaleca się przyjęcie na oddział intensywnej terapii .

Leczenie wstępne obejmuje leczenie wspomagające płynami dożylnymi , dożylną glukozą i produktami krwiopochodnymi, w tym świeżo mrożonym osoczem i krioprecypitatem w celu skorygowania DIC. Płodu należy monitorować kardiotokografii . Po ustabilizowaniu się matki zazwyczaj dokonuje się przygotowań do porodu. Może się to zdarzyć drogą pochwową, ale w przypadku silnego krwawienia lub pogorszenia stanu matki może być konieczne cięcie cesarskie . Często AFLP nie jest diagnozowane, dopóki matka i dziecko nie mają kłopotów, więc najprawdopodobniej konieczne jest pilne cesarskie cięcie.

Powikłania ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży mogą wymagać leczenia po porodzie, zwłaszcza jeśli wystąpi zapalenie trzustki. Przeszczep wątroby jest rzadko wymagany w leczeniu schorzenia, ale może być potrzebny u matek z ciężkim DIC, z pęknięciem wątroby lub z ciężką encefalopatią .

Epidemiologia

Ostre stłuszczenie wątroby ciążowe jest rzadkim stanem i występuje w około jednej na 7000 do jednej na 15000 ciąż. Śmiertelność z powodu ostrego stłuszczenia wątroby w czasie ciąży została znacznie zmniejszona do 18% i jest obecnie związana głównie z powikłaniami, zwłaszcza DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) i infekcjami. Po porodzie większość matek radzi sobie dobrze, ponieważ bodziec do przeładowania kwasami tłuszczowymi zostaje usunięty. Choroba może nawracać w przyszłych ciążach, z obliczoną genetyczną szansą na 25%; faktyczna stawka jest jednak niższa. Śmiertelność płodów również znacznie się zmniejszyła, ale nadal wynosi 23% i może być związana z koniecznością przedwczesnego porodu.

Historia

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1940 roku przez HL Sheehana jako „ostra żółta atrofia” wątroby, uważana wówczas za związaną z opóźnionym zatruciem chloroformem .

Zobacz też

• Tłusta wątroba

Bibliografia

Zewnętrzne linki