Zespół HELLP - HELLP syndrome

Zespół HELLP
Specjalność Położnictwo
Objawy Uczucie zmęczenia, zatrzymanie płynów, ból głowy , nudności, ból w nadbrzuszu , niewyraźne widzenie, drgawki
Komplikacje Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), odklejenie łożyska , niewydolność nerek , obrzęk płuc
Zwykły początek Ostatnie 3 miesiące ciąży lub krótko po porodzie
Rodzaje Kompletny, niekompletny
Powoduje Nieznany
Czynniki ryzyka Stan przedrzucawkowy , rzucawka , wcześniej POMOC, matka starsza niż 25 lat, biała
Metoda diagnostyczna Badania krwi
Diagnostyka różnicowa Wirusowe zapalenie wątroby , zakrzepowa plamica małopłytkowa , zapalenie dróg żółciowych , zespół hemolityczno-mocznicowy
Leczenie Jak najszybciej poród dziecka, kontrola ciśnienia krwi
Rokowanie <1% ryzyko zgonu (matka)
Częstotliwość ~0,7% ciąż

Zespół HELLP jest powikłaniem ciąży ; skrót ten oznacza hemolizę , podwyższone enzymy wątrobowe i niską liczbę płytek krwi . Zwykle zaczyna się w ciągu ostatnich trzech miesięcy ciąży lub wkrótce po porodzie . Objawy mogą obejmować uczucie zmęczenia, zatrzymanie płynów, ból głowy, nudności, ból w prawym górnym rogu brzucha , niewyraźne widzenie, krwawienia z nosa i drgawki . Powikłania mogą obejmować rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe , odklejenie łożyska i niewydolność nerek .

Przyczyna jest nieznana. Stan występuje w połączeniu ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką . Inne czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze występowanie zespołu, matka w wieku powyżej 25 lat i bycie białym . Mechanizm leżący u podstaw może obejmować nieprawidłowy rozwój łożyska. Diagnoza jest zazwyczaj oparty na badaniach krwi znalezienie oznak rozkładu czerwonych ciałek krwi ( dehydrogenazy mleczanowej jest większa niż 600 U / l), w transaminazy asparaginianowej większy niż 70 U / l, a płytek krwi poniżej 100x10 9 / l. Jeśli nie wszystkie kryteria są spełnione, warunek jest niekompletny.

Leczenie zazwyczaj polega na jak najszybszym porodzie dziecka. Dotyczy to szczególnie przypadków, gdy ciąża przekracza 34 tydzień ciąży . Leki mogą być stosowane w celu obniżenia ciśnienia krwi i mogą być wymagane transfuzje krwi .

Zespół HELLP występuje w około 0,7% ciąż i dotyka około 15% kobiet z rzucawką lub ciężkim stanem przedrzucawkowym. Śmierć matki jest rzadkością (< 1%). Wyniki u dzieci są na ogół związane z tym, jak są wcześniakami po urodzeniu. Zespół został po raz pierwszy nazwany w 1982 roku przez amerykańskiego ginekologa Louisa Weinsteina.

Symptomy i objawy

Pierwsze oznaki HELLP zwykle pojawiają się w połowie trzeciego trymestru , chociaż mogą pojawić się we wcześniejszych i późniejszych etapach. Objawy różnią się między sobą pod względem nasilenia i są często mylone z normalnymi objawami ciąży, zwłaszcza jeśli nie są ciężkie.

Pacjenci z zespołem HELLP cierpią z powodu ogólnego dyskomfortu, a następnie silnego bólu w nadbrzuszu lub bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha, któremu towarzyszą nudności , wymioty , ból pleców , niedokrwistość i nadciśnienie . Niektórzy pacjenci mogą również cierpieć na bóle głowy i problemy ze wzrokiem. Objawy te mogą również nasilić się w nocy. W miarę postępu i pogorszenia stanu, po pęknięciu torebki wątrobowej pojawia się samoistny krwiak , który występuje częściej w prawym płacie. Obecność jakichkolwiek kombinacji tych objawów, w szczególności krwiaka podtorebkowego wątroby, uzasadnia natychmiastową kontrolę ze względu na wysoką zachorowalność i śmiertelność tego schorzenia.

Czynniki ryzyka

Podwyższony wskaźnik masy ciała i zaburzenia metaboliczne oraz zespół antyfosfolipidowy istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu HELLP u wszystkich pacjentek. Kobiety, które miały lub są spokrewnione z kobietą z wcześniejszymi powikłaniami zespołu HELLP, mają tendencję do większego ryzyka we wszystkich kolejnych ciążach.

Ryzyko wystąpienia zespołu HELLP nie jest jednoznacznie związane z określoną zmiennością genetyczną, ale prawdopodobnie połączenie wariacji genetycznych, takich jak gen FAS, gen VEGF, gen receptora glukokortykoidowego i gen receptora tol-podobnego, zwiększa ryzyko.

Patofizjologia

Patofizjologia jest wciąż niejasna, a dokładna przyczyna nie została jeszcze znaleziona. Jednak ma wspólny mechanizm, jakim jest uszkodzenie komórek śródbłonka , z innymi stanami, takimi jak ostre uszkodzenie nerek i zakrzepowa plamica małopłytkowa . Pogłębienie zrozumienia patofizjologii zespołu HELLP zwiększy dokładność diagnostyczną, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Doprowadzi to do postępów w profilaktyce, leczeniu i leczeniu schorzenia, co zwiększy prawdopodobieństwo przeżycia i wyzdrowienia zarówno matki, jak i płodu.

Zapalenie i koagulacja

W wyniku uszkodzenia komórek śródbłonka pojawia się kaskada reakcji patologicznych, które stają się coraz cięższe, a nawet śmiertelne, w miarę postępu oznak i objawów. Po uszkodzeniu śródbłonka występują skurcze naczyń i aktywacja płytek krwi wraz ze zmniejszonym uwalnianiem czynnika rozluźniającego pochodzącego ze śródbłonka i zwiększonym uwalnianiem czynnika von Willebranda ( vWF ), co prowadzi do ogólnej aktywacji kaskady krzepnięcia i zapalenia . Składniki łożyska, takie jak zapalne cytokiny i cząstki syncytiotrofoblastu, oddziałują z matczynym układem odpornościowym i komórkami śródbłonka, dodatkowo promując krzepnięcie i stan zapalny. Te interakcje również podnoszą liczbę leukocytów i stężenia interleukin, a także zwiększają aktywność dopełniacza.

Mała liczba płytek krwi

Degradacja vWF w zespole HELLP jest hamowana z powodu zmniejszonego poziomu białek degradujących, co prowadzi do zwiększonej ekspozycji płytek krwi na vWF. W rezultacie rozwijają się mikroangiopatie zakrzepowe, które prowadzą do małopłytkowości .

Rozpad krwi

W wyniku dużej liczby angiopatii erytrocyty ulegają fragmentacji podczas przechodzenia przez naczynia krwionośne z uszkodzonym śródbłonkiem i dużymi sieciami fibryny , co prowadzi do makroangiopatycznej anemii hemolitycznej . W wyniku hemolizy uwalniana jest dehydrogenaza kwasu mlekowego (LDH) i hemoglobina , która wiąże się z bilirubiną lub haptoglobiną w surowicy .

Wątroba

Podczas kaskady krzepnięcia fibryna odkłada się w wątrobie i prowadzi do niedrożności zatok wątrobowych i przekrwienia naczyń , co zwiększa ciśnienie wewnątrzwątrobowe. FasL pochodzenia łożyskowego ( CD95L ), który jest toksyczny dla ludzkich hepatocytów , prowadzi do apoptozy i martwicy hepatocytów poprzez indukcję ekspresji TNFα i powoduje uwalnianie enzymów wątrobowych. Uszkodzenia wątroby nasilają się z powodu przerwania portalu i całkowitego przepływu krwi przez wątrobę, które są konsekwencją mikroangiopatii. Ogólnie rzecz biorąc, rozległa dysfunkcja śródbłonka i uszkodzenie komórek wątrobowych powodują globalną dysfunkcję wątroby, często prowadzącą do martwicy wątroby , krwotoków i pęknięcia torebki.

Diagnoza

Wczesna i dokładna diagnoza, która opiera się na testach laboratoryjnych i badaniach obrazowych, jest niezbędna w leczeniu i zarządzaniu oraz znacznie zmniejsza zachorowalność. Jednak diagnoza zespołu jest trudna, zwłaszcza ze względu na różnorodność objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz brak konsensusu wśród pracowników służby zdrowia. Podobieństwa do innych schorzeń, a także normalne cechy ciąży, często prowadzą do błędnej diagnozy lub częściej do opóźnionej diagnozy.

Istnieje ogólna zgoda co do trzech głównych kryteriów diagnostycznych zespołu HELLP, które obejmują zaburzenia czynności wątroby , małopłytkowość i mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną u pacjentów z podejrzeniem stanu przedrzucawkowego.

  • Rozmaz krwi często wykazują nieprawidłowości, takie jak schistocytes , bur komórek i komórek hełmów , które wskazują uszkodzenie erytrocytów.
  • Trombocytopenia, która jest najwcześniejszą koagulopatią występującą u wszystkich pacjentów z zespołem HELLP, jest wskazywana przez małą liczbę płytek krwi (poniżej 100 x 109 L-1) lub przez badanie poziomu metabolitów fibryny i antytrombiny III .
  • Podwyższone poziomy niektórych białek w surowicy, w szczególności LDH, transaminazy alaninowej (ALT) i transaminazy asparaginianowej (AST), wskazują na dysfunkcję wątroby. Wyjątkowo wysokie stężenie tych białek w surowicy, zwłaszcza stężenie LDH > 1400 IU/l, aktywność AspAT > 150 IU/l i aktywność AlAT > 100 IU/l, istotnie zwiększa ryzyko śmiertelności matek.

Szereg innych, ale mniej rozstrzygających, klinicznych kryteriów diagnostycznych jest również stosowanych w diagnostyce obok głównych klinicznych kryteriów diagnostycznych zespołu HELLP.

Badania obrazowe, takie jak USG , tomografia lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ( MRI ), są niezbędne do prawidłowego rozpoznania zespołu HELLP u pacjentów z podejrzeniem dysfunkcji wątroby. Niepilne przypadki muszą zostać poddane rezonansowi magnetycznemu, ale badania laboratoryjne, takie jak oznaczanie glukozy, są bardziej zalecane w łagodnych przypadkach zespołu HELLP.

Klasyfikacja

System klasyfikacji, który został opracowany w Mississippi , mierzy ciężkość zespołu za pomocą najniższej zaobserwowanej liczby płytek krwi u pacjentów wraz z pojawieniem się dwóch pozostałych głównych kryteriów klinicznych. Klasa I jest najcięższa, ze stosunkowo wysokim ryzykiem zachorowalności i śmiertelności w porównaniu z pozostałymi dwoma klasami.

  • Zespół HELLP klasy I charakteryzuje się liczbą płytek krwi poniżej 50 000/µl.
  • Zespół HELLP klasy II charakteryzuje się liczbą płytek krwi rzędu 50 000-100 000/µl.
  • Zespół HELLP klasy III charakteryzuje się liczbą płytek krwi od 100 000 do 150 000/µl.

Inny system klasyfikacji, wprowadzony w Memphis , klasyfikuje zespół HELLP na podstawie jego ekspresji.

  • Częściowa ekspresja stanu charakteryzuje się manifestacją jednego lub dwóch głównych kryteriów diagnostycznych.
  • Całkowite wyrażenie stanu charakteryzuje się manifestacją wszystkich trzech głównych kryteriów diagnostycznych.

Leczenie

Jedynym obecnie zalecanym i najskuteczniejszym leczeniem jest poród, ponieważ objawy przedmiotowe i podmiotowe ustępują i stopniowo zanikają po urodzeniu łożyska . W przypadku dysfunkcji lub niewydolności wielonarządowej , krwotoku i znacznego zagrożenia dla płodu jedyną realną opcją jest szybki poród . Niektóre leki są również stosowane w celu ukierunkowania i złagodzenia określonych objawów.

Kortykosteroidy przynoszą niejasne korzyści, chociaż istnieją wstępne dowody na to, że mogą zwiększać liczbę płytek krwi u matki.

Rokowanie

Po leczeniu śmiertelność matek wynosi około 1 procent, chociaż powikłania, takie jak oderwanie łożyska , ostre uszkodzenie nerek , krwiak podtorebkowy wątroby, trwałe uszkodzenie wątroby i odwarstwienie siatkówki występują u około 25% kobiet. Śmiertelność okołoporodowa (porody martwe i zgony w okresie niemowlęcym) wynosi od 73 do 119 na 1000 kobiet z HELLP, podczas gdy do 40% to dzieci małe jak na wiek ciążowy . Ogólnie jednak czynniki takie jak wiek ciążowy są ważniejsze niż nasilenie HELLP w określaniu wyniku u dziecka.

Epidemiologia

Zespół HELLP dotyka 10-20% pacjentów ze stanem przedrzucawkowym i jest powikłaniem w 0,5-0,9% wszystkich ciąż. Większość zdiagnozowanych przypadków zespołu HELLP stanowią kobiety rasy kaukaskiej powyżej 25 roku życia. W 70% przypadków przed porodem stan objawia się w trzecim trymestrze, ale 10% i 20% przypadków wykazuje objawy odpowiednio przed i po trzecim trymestrze ciąży. Zjawiska poporodowe obserwuje się również w 30% wszystkich przypadków zespołu HELLP.

Historia

Zespół HELLP został zidentyfikowany jako odrębna jednostka kliniczna (w przeciwieństwie do ciężkiego stanu przedrzucawkowego) przez dr Louisa Weinsteina w 1982 roku. W artykule z 2005 roku Weinstein napisał, że niewyjaśniona śmierć poporodowa kobiety, która miała hemolizę, nieprawidłową czynność wątroby, małopłytkowość , a hipoglikemia zmotywowała go do przejrzenia literatury medycznej i zebrania informacji na temat podobnych kobiet. Zauważył, że przypadki z cechami HELLP zostały zgłoszone już w 1954 roku.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne