Leczenie gruźlicy - Tuberculosis management

Leczenie gruźlicy
Gruźlica-leki-i-działania.jpg
Różne farmaceutyczne metody leczenia gruźlicy i ich działanie
Specjalność Choroba zakaźna

Leczenie gruźlicy odnosi się do leczenia zakaźnego gruźlicy (TB).

Standardowym „krótkim” kursem leczenia gruźlicy jest izoniazyd (wraz z fosforanem pirydoksalu w celu uniknięcia neuropatii obwodowej wywołanej przez izoniazyd), ryfampicyna (znana również jako rifampicyna w Stanach Zjednoczonych), pirazynamid i etambutol przez dwa miesiące, następnie sam izoniazyd i rifampicyna przez kolejne cztery miesiące. Po sześciu miesiącach pacjent jest uznawany za wolny od żywych bakterii. W przypadku gruźlicy utajonej standardowe leczenie obejmuje sześć do dziewięciu miesięcy codziennego podawania samego izoniazydu lub trzy miesiące co tydzień (w sumie 12 dawek) kombinacji izoniazyd/ryfapentyna. Jeśli wiadomo, że organizm jest w pełni wrażliwy, leczenie odbywa się za pomocą izoniazydu, ryfampicyny i pyrazynamidu przez dwa miesiące, a następnie izoniazydu i rifampicyny przez cztery miesiące. Nie trzeba stosować etambutolu.

Leki

Leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu
Narkotyk 3-literowy 1-literowy
Etambutol.svg
Etambutol 		EMB mi
Izoniazyd szkielet.svg
Izoniazyd 		INH h
Pyrazinamid.svg
Pirazynamid 		PZA Z
Ryfampicyna.png
Ryfampicyna 		RMP r
Struktura streptomycyny.png
Streptomycyna 		STM S
Leki przeciwgruźlicze drugiego rzutu
Ciprofloxazin.svg
Ciprofloksacyna 		CIP (Żaden)
Moxifloxacin.svg
Moksyfloksacyna 		MXF (Żaden)
Kwas P-aminosalicylowy.svg
kwas p- aminosalicylowy 		PIERWSZEŃSTWO P

Pierwsza linia

Wszystkie nazwy leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu mają częściowo standaryzowane trzyliterowe i jednoliterowe skróty:

Nazwy leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu są często zapamiętywane za pomocą mnemonicznego „RIPE”, odnoszącego się do stosowania ryfamycyny (takiej jak ryfampicyna ), izoniazydu, pyrazynamidu i etambutolu. Praktyka amerykańska używa skrótów i nazw, które nie są stosowane na arenie międzynarodowej: ryfampicyna nazywana jest rifampiną i jest skrótem RIF; streptomycyna jest skrótem STM. Inne skróty były szeroko stosowane (na przykład oznaczenia RIF, RFP i RMP były szeroko stosowane dla ryfampicyny, a schematy kombinacji mają oznaczenia takie jak IRPE, HRZE, RIPE i IREP, które są różnymi synonimami lub prawie synonimami , w zależności od schematów dawkowania), ale dla jasności, w dalszej części tego artykułu użyto częściowo standaryzowanych skrótów użytych powyżej. W tym systemie, który wspiera Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), „RIPE” to „RHZE”. (Oba mają potencjał mnemoniczny, ponieważ gruźlica jest nazwana od guzków (małych bulw), a bulwa może być dojrzała i może być kłączem .)

Schematy leków są podobnie skracane w sposób częściowo standaryzowany. Leki są wymienione za pomocą skrótów jednoliterowych (w kolejności podanej powyżej, która jest z grubsza kolejnością wprowadzania do praktyki klinicznej). Przedrostek oznacza liczbę miesięcy, przez które należy przeprowadzić leczenie; indeks oznacza dawkowanie przerywane (więc 3 oznacza trzy razy w tygodniu), a brak indeksu oznacza dawkowanie codzienne. Większość schematów ma początkową fazę o wysokiej intensywności , po której następuje faza kontynuacji (nazywana również fazą konsolidacji lub fazą eliminacji): najpierw podawana jest faza o wysokiej intensywności, a następnie faza kontynuacji, dwie fazy oddzielone ukośnikiem.

Więc,

2HREZ/4HR 3

oznacza izoniazyd, rifampicynę, etambutol, pirazynamid codziennie przez dwa miesiące, a następnie przez cztery miesiące izoniazyd i rifampicynę podawane trzy razy w tygodniu.

Tylko w USA streptomycyna nie jest uważana za lek pierwszego rzutu przez ATS/IDSA/CDC ze względu na wysoki wskaźnik oporności. WHO nie wydała takiego zalecenia.

Druga linia

Leki drugiego rzutu (grupy 2, 3 i 4 wg WHO) są stosowane wyłącznie w leczeniu chorób opornych na leczenie pierwszego rzutu (tj. gruźlicy ekstensywnie lekoopornej (XDR-TB) lub gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB). ). Lek może być sklasyfikowany jako lek drugiego rzutu zamiast pierwszego rzutu z jednego z trzech możliwych powodów: może być mniej skuteczny niż leki pierwszego rzutu (np. kwas p- aminosalicylowy); lub może mieć toksyczne skutki uboczne (np. cykloseryna); lub może być skuteczny, ale niedostępny w wielu krajach rozwijających się (np. fluorochinolony):

Trzecia linia

Leki trzeciego rzutu (grupa 5 WHO) obejmują leki, które mogą być przydatne, ale mają wątpliwą lub nieudowodnioną skuteczność:

Leki te są tutaj wymienione albo dlatego, że są mało skuteczne (np. klarytromycyna) albo dlatego, że ich skuteczność nie została udowodniona (np. linezolid, R207910). Rifabutyna jest skuteczna, ale nie znajduje się na liście WHO, ponieważ w większości krajów rozwijających się jest niepraktycznie droga.

Standardowy schemat

Uzasadnienie i dowody dla standardowego schematu

Gruźlicę leczy się terapią skojarzoną od ponad pięćdziesięciu lat. Leki nie są stosowane pojedynczo (z wyjątkiem utajonej gruźlicy lub chemioprofilaktyki), a schematy, w których stosuje się tylko pojedyncze leki, powodują szybki rozwój oporności i niepowodzenie leczenia. Uzasadnienie stosowania wielu leków w leczeniu gruźlicy jest oparte na prostym prawdopodobieństwie. Tempo mutacji spontanicznych, że opór Nadaje się do indywidualnego leku są dobrze znane: 1 mutacji na każde 10 7 podziałów komórkowych do EMB, 1 na każde 10 8 podziałów dla STM i INH, a 1 na każde 10 10 podziałów na RMP.

U pacjentów z dużym TB płucnej ma w przybliżeniu 10 12 bakterii w organizmie, a więc prawdopodobnie niosące około 10 5 bakterii EMB-odporna, 10 4 bakterii STM odporne na 10 4 bakterii inh odpornej RMP odpornych bakterii 10². Mutacje opornościowe pojawiają się spontanicznie i niezależnie, więc prawdopodobieństwo, że będą nosiły bakterię, która jest spontanicznie oporna zarówno na INH, jak i na RMP, wynosi 1 na 108 × 1 na 10 10 = 1 na 10 18 , a szanse na to, że będą nosiły bakterię, która jest spontaniczna oporność na wszystkie cztery leki wynosi 1 na 10 33 . Jest to oczywiście nadmierne uproszczenie, ale jest to użyteczny sposób wyjaśnienia terapii skojarzonej.

Istnieją inne teoretyczne powody wspierania terapii skojarzonej. Różne leki w schemacie mają różne sposoby działania. INH działają bakteriobójczo na bakterie replikujące. EMB ma działanie bakteriostatyczne w małych dawkach, ale w leczeniu gruźlicy stosuje się ją w wyższych dawkach bakteriobójczych. RMP jest bakteriobójczy i ma działanie sterylizujące. PZA jest tylko słabo bakteriobójczy, ale bardzo skuteczny przeciwko bakteriom znajdującym się w środowisku kwaśnym, wewnątrz makrofagów lub w obszarach ostrego zapalenia.

Wszystkie stosowane schematy leczenia gruźlicy trwały 18 miesięcy lub dłużej do momentu pojawienia się ryfampicyny. W 1953 r. standardowym schematem w Wielkiej Brytanii był 3SPH/15PH lub 3SPH/15SH 2 . W latach 1965-1970 EMB zastąpił PAS. RMP zaczęto stosować w leczeniu gruźlicy w 1968 r., a badanie BTS w latach 70. wykazało, że 2HRE/7HR był skuteczny. W 1984 roku badanie BTS wykazało, że 2HRZ/4HR był skuteczny, ze wskaźnikiem nawrotów poniżej 3% po dwóch latach. W 1995 roku, zdając sobie sprawę, że oporność na INH wzrasta, Brytyjskie Towarzystwo Klatki Piersiowej zaleciło dodanie EMB lub STM do schematu: 2HREZ/4HR lub 2SHRZ/4HR, które są obecnie zalecanymi schematami. WHO zaleca również sześciomiesięczną fazę kontynuacji HR, jeśli po 2 miesiącach leczenia pacjent nadal ma dodatni posiew (około 15% pacjentów z w pełni wrażliwą gruźlicą) oraz dla tych pacjentów, u których na początku leczenia występuje rozległa kawitacja obustronna.

Monitorowanie, DOTS i DOTS-Plus

DOTS oznacza „Bezpośrednio obserwowane leczenie, krótki kurs” i jest głównym punktem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Globalnego Planu Stopu Gruźlicy. Strategia DOTS skupia się na pięciu głównych punktach działania. Pierwszym elementem DOTS jest stworzenie zwiększonych zrównoważonych usług finansowych oraz krótko- i długoterminowego planu dostarczanego przez rząd, poświęconego eliminacji gruźlicy. Światowa Organizacja Zdrowia pomaga zachęcać do mobilizacji funduszy na zmniejszenie standardów ubóstwa, które zapobiegną gruźlicy. Drugim elementem strategii DOTS jest wykrywanie przypadków, które obejmuje poprawę dokładności testów laboratoryjnych dla bakteriologii oraz poprawę komunikacji między laboratoriami a lekarzami i pacjentami. Wykrywanie przypadków oznacza, że ​​laboratoria wykrywające i testujące bakteriologię są dokładne i komunikatywne dla swoich lekarzy i pacjentów. Trzecią strategią jest zapewnienie standardowego leczenia i wsparcia pacjenta. Wytyczne, aby stosować się do odpowiedniego leczenia, polegają na zapewnieniu leków farmaceutycznych, które pomogą wyeliminować gruźlicę i kontrolnych badaniach kontrolnych, aby upewnić się, że gruźlica nie jest czynnikiem odstraszającym w życiu pacjenta. Istnieje wiele barier kulturowych, ponieważ wielu pacjentów może kontynuować pracę w niehigienicznych warunkach życia lub nie mieć wystarczającej ilości pieniędzy na opłacenie leczenia. Niezbędne są również programy zapewniające stypendia i zachęty umożliwiające obywatelom poszukiwanie leczenia. Czwartym elementem podejścia DOTS jest posiadanie programu zarządzania, który zapewnia zrównoważone, długoterminowe dostawy niezawodnych antybiotyków. Wreszcie piątym elementem jest rejestrowanie i monitorowanie planów leczenia w celu zapewnienia skuteczności podejścia DOTS. Podejście DOTS ma na celu nie tylko stworzenie struktury dla programów przeciwgruźliczych, ale także zapewnienie, że obywatele, u których zdiagnozowano gruźlicę, będą przestrzegać protokołów, które zapobiegną przyszłym infekcjom bakteryjnym.

Obejmują one zobowiązanie rządu do kontrolowania gruźlicy, diagnozę na podstawie badań mikroskopowych rozmazu plwociny wykonywanych na pacjentach, którzy aktywnie zgłaszają objawy gruźlicy, bezpośrednią obserwację krótkotrwałego leczenia chemioterapią, określoną podaż leków oraz ustandaryzowane raportowanie i rejestrowanie przypadków i wyników leczenia. WHO zaleca, aby wszystkim pacjentom z gruźlicą obserwować przynajmniej pierwsze dwa miesiące terapii (a najlepiej cały okres): oznacza to, że niezależny obserwator obserwuje pacjentów połykających ich terapię przeciwgruźliczą. Niezależny obserwator często nie jest pracownikiem służby zdrowia i może być sklepikarzem, starszym plemiennym lub podobnym seniorem w tym społeczeństwie. DOTS stosuje się z przerywanym dawkowaniem (trzy razy w tygodniu lub 2HREZ/4HR 3 ). Dawkowanie dwa razy w tygodniu jest skuteczne, ale nie jest zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), ponieważ nie ma marginesu błędu (przypadkowe pominięcie jednej dawki na tydzień skutkuje dawkowaniem raz w tygodniu, co jest nieskuteczne).

Leczenie prawidłowo wdrożonymi DOTS ma skuteczność przekraczającą 95% i zapobiega powstawaniu kolejnych wielolekoopornych szczepów gruźlicy. Podawanie DOTS zmniejsza możliwości nawrotu gruźlicy, co skutkuje zmniejszeniem nieudanych zabiegów. Wynika to częściowo z faktu, że obszary bez strategii DOTS zazwyczaj zapewniają niższe standardy opieki. Obszary z administracją DOTS pomagają zmniejszyć liczbę pacjentów szukających pomocy w innych placówkach, w których są leczeni nieznanymi metodami leczenia, skutkującymi nieznanymi wynikami. Jednakże, jeśli program DOTS nie zostanie wdrożony lub zrobiony tak niepoprawnie, pozytywne wyniki będą mało prawdopodobne. Aby program działał skutecznie i dokładnie, świadczeniodawcy muszą być w pełni zaangażowani, muszą być budowane powiązania między lekarzami publicznymi i prywatnymi, usługi zdrowotne muszą być dostępne dla wszystkich, a globalne wsparcie jest udzielane krajom starającym się osiągnąć swoje cele w zakresie zapobiegania gruźlicy i leczenia . Niektórzy badacze sugerują, że ponieważ struktura DOTS jest tak skuteczna w leczeniu gruźlicy w Afryce Subsaharyjskiej, DOTS należy rozszerzyć na choroby niezakaźne, takie jak cukrzyca, nadciśnienie i padaczka.

Strategia DOTS-Plus

WHO rozszerzyła program DOTS w 1998 roku o leczenie MDR-TB (zwanej „DOTS-Plus”). Wdrożenie DOTS-Plus wymaga zdolności do przeprowadzania testów lekowrażliwości (niedostępnych rutynowo nawet w krajach rozwiniętych) oraz dostępności środków drugiej linii, oprócz wszystkich wymagań dotyczących DOTS. DOTS-Plus jest zatem znacznie bardziej zasobożerny niż DOTS i wymaga znacznie większego zaangażowania ze strony krajów, które chcą go wdrożyć. Zaangażowanie społeczne to nowe podejście, które jest inicjowane obok zindywidualizowanego leczenia DOTS. Dzięki stworzeniu społeczności pracowników służby zdrowia, która zapewnia wsparcie pacjentom i kadrze szpitalnej, model DOTS-plus obejmuje również psychologiczne zabiegi wsparcia strukturalnego, aby pomóc pacjentom zapewnić ukończenie leczenia. Leczenie nową strategią trwa łącznie od 18 do 24 miesięcy.

Dla DOTS-Plus zalecany jest comiesięczny nadzór do momentu, gdy kultury przekształcą się w negatywne, ale nie dla DOTS. Jeśli posiewy są pozytywne lub objawy nie ustępują po trzech miesiącach leczenia, konieczna jest ponowna ocena pacjenta pod kątem choroby lekoopornej lub nieprzestrzegania schematu leczenia. Jeśli posiewy nie zmienią się w ujemne pomimo trzymiesięcznej terapii, niektórzy lekarze mogą rozważyć przyjęcie pacjenta do szpitala, aby ściśle monitorować terapię.

Gruźlica pozapłucna

Gruźlica nie dotykająca płuc nazywana jest gruźlicą pozapłucną . Choroby ośrodkowego układu nerwowego są wyraźnie wyłączone z tej klasyfikacji.

Rekomendacja Wielkiej Brytanii i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to 2HREZ/4HR; rekomendacja USA to 2HREZ/7HR. Istnieją przekonujące dowody z randomizowanych, kontrolowanych badań, które wskazują, że w gruźliczym zapaleniu węzłów chłonnych i gruźlicy kręgosłupa schemat sześciomiesięczny jest równoważny schematowi dziewięciomiesięcznemu; zalecenie USA nie jest zatem poparte dowodami.

Do 25% pacjentów z gruźlicą węzłów chłonnych (gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych) pogorszy się podczas leczenia, zanim nastąpi poprawa, co zwykle ma miejsce w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia. Kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia węzły chłonne często zaczynają się powiększać, a wcześniej lite węzły chłonne mogą zmiękczyć i przekształcić się w gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych szyjnych . Nie należy tego interpretować jako niepowodzenie terapii i jest częstym powodem niepotrzebnej paniki pacjentów (i ich lekarzy). Z cierpliwością, po dwóch do trzech miesiącach leczenia węzły chłonne zaczynają się ponownie kurczyć, a ponowna aspiracja lub ponowna biopsja węzłów chłonnych nie jest konieczna: jeśli zlecone zostaną powtórne badania mikrobiologiczne, wykażą one ciągłą obecność żywych bakterii z tym samym wzorzec wrażliwości, który dodatkowo zwiększa zamieszanie: lekarze niedoświadczeni w leczeniu gruźlicy często dodają leki drugiego rzutu w przekonaniu, że leczenie nie działa. W takich sytuacjach wszystko, co jest wymagane, to zapewnienie. Sterydy mogą być przydatne w leczeniu obrzęku, zwłaszcza jeśli jest bolesny, ale są one niepotrzebne. Dodatkowe antybiotyki nie są konieczne, a schemat leczenia nie musi być przedłużany.

Nie ma dowodów na to, że schemat 6-miesięczny jest niewystarczający w leczeniu gruźlicy jamy brzusznej i nie ma dodatkowych korzyści dla schematu 9-miesięcznego w zapobieganiu nawrotom. Potrzebne są jednak dalsze badania na dużą skalę, aby potwierdzić powyższy wniosek.

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego

Gruźlica może wpływać na ośrodkowy układ nerwowy (opon mózgowych, mózg lub rdzeń kręgowy), w takim przypadku nazywa się ją odpowiednio gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych , gruźliczym zapaleniem mózgu i gruźliczym zapaleniem rdzenia; standardowe leczenie to 12 miesięcy leków (2HREZ/10HR) i steroidów są obowiązkowe.

Diagnoza jest trudna, ponieważ posiew płynu mózgowo-rdzeniowego jest pozytywny w mniej niż połowie przypadków, a zatem duża część przypadków jest leczona wyłącznie na podstawie podejrzenia klinicznego. PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest znacząco poprawić wydajność mikrobiologiczne; hodowla pozostaje najbardziej czułą metodą i do analizy należy przesłać minimum 5 ml (najlepiej 20 ml) płynu mózgowo-rdzeniowego. Gruźlicze zapalenie mózgu (lub gruźlica mózgu) może wymagać biopsji mózgu w celu postawienia diagnozy, ponieważ płyn mózgowo-rdzeniowy jest zwykle normalny: nie zawsze jest to dostępne, a nawet jeśli jest, niektórzy klinicyści zastanawiają się, czy uzasadnione jest poddanie pacjenta takiej operacji. inwazyjna i potencjalnie niebezpieczna procedura, gdy próba leczenia przeciwgruźliczego może dać tę samą odpowiedź; prawdopodobnie jedynym uzasadnieniem biopsji mózgu jest podejrzenie gruźlicy lekoopornej.

Możliwe, że krótsze czasy leczenia (np. sześć miesięcy) mogą wystarczyć do leczenia gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ale żadne badanie kliniczne nie zajmowało się tym problemem. Płyn mózgowo-rdzeniowy pacjentów z leczonym gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest często nieprawidłowy nawet po 12 miesiącach; tempo ustępowania nieprawidłowości nie ma związku z postępem klinicznym lub rokowaniem i nie jest wskazaniem do przedłużenia lub powtórzenia leczenia; W związku z tym nie należy powtarzać pobierania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwiowe w celu monitorowania postępu leczenia.

Chociaż gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicze zapalenie mózgu są klasyfikowane razem, z doświadczenia wielu klinicystów wynika, że ​​ich progresja i odpowiedź na leczenie nie są takie same. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zwykle dobrze reaguje na leczenie, ale gruźlicze zapalenie mózgu może wymagać przedłużonego leczenia (do dwóch lat), a konieczny cykl sterydów jest często przedłużony (do sześciu miesięcy). W przeciwieństwie do gruźliczego zapalenia opon mózgowych, gruźlicze zapalenie mózgu często wymagało powtórnego obrazowania mózgu metodą CT lub MRI w celu monitorowania postępów.

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego może być wtórna do rozprzestrzeniania się przez krew: dlatego niektórzy eksperci zalecają rutynowe pobieranie próbek płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z gruźlicą prosówkową .

Leki przeciwgruźlicze najbardziej przydatne w leczeniu gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego to:

Stosowanie sterydów jest rutynowe w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (patrz punkt poniżej). Istnieją dowody z jednego źle zaprojektowanego badania, że ​​aspiryna może być korzystna, ale konieczne są dalsze prace, zanim będzie można ją rutynowo zalecać.

Steroidy

Przydatność kortykosteroidów (np. prednizolonu czy deksametazonu ) w leczeniu gruźlicy jest udowodniona w przypadku gruźliczego zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych i gruźliczego zapalenia osierdzia . Dawka w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych to 8 do 12 mg deksametazonu dziennie, zmniejszana w ciągu sześciu tygodni (dla tych, którzy wolą bardziej precyzyjne dawkowanie, należy odnieść się do Thwaites i wsp., 2004). Dawka w zapaleniu osierdzia to 60 mg prednizolonu na dobę, zmniejszane w ciągu czterech do ośmiu tygodni.

Sterydy mogą przynosić tymczasowe korzyści w przypadku zapalenia opłucnej, bardzo zaawansowanej gruźlicy i gruźlicy u dzieci:

  • Zapalenie opłucnej: prednizolon 20 do 40 mg na dobę zmniejszane w ciągu 4 do 8 tygodni
  • Bardzo zaawansowana gruźlica: 40 do 60 mg dziennie zmniejszane w ciągu 4 do 8 tygodni
  • TB u dzieci: 2 do 5 mg/kg/dzień przez tydzień, 1 mg/kg/dzień w następnym tygodniu, następnie zmniejsza się w ciągu 5 tygodni

Steroidy mogą być korzystne w zapaleniu otrzewnej , prosówce , gruźliczym zapaleniu kości i szpiku, gruźliczym zapaleniu kości i szpiku, gruźlicy krtani, zapaleniu węzłów chłonnych i chorobach układu moczowo-płciowego, ale dowody są skąpe i nie można zalecać rutynowego stosowania sterydów. Leczenie steroidami u tych pacjentów powinno być każdorazowo rozważane przez lekarza prowadzącego. Odległy wpływ gruźlicy opłucnej na czynność oddechową nie jest znany. Dlatego taki wpływ należy najpierw określić ilościowo przed oceną potrzeby dalszych badań klinicznych kortykosteroidów w gruźlicy opłucnej.

Talidomid może być korzystny w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych i był stosowany w przypadkach, gdy pacjenci nie zareagowali na leczenie steroidami.

Niezgodność

Pacjenci, którzy stosują leczenie gruźlicy w sposób nieregularny i niepewny, są znacznie bardziej narażeni na niepowodzenie leczenia, nawrót i rozwój lekoopornych szczepów gruźlicy.

Istnieje wiele powodów, dla których pacjenci nie przyjmują leków. Objawy gruźlicy zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia gruźlicy, a wielu pacjentów traci wtedy motywację do dalszego przyjmowania leków. Regularna obserwacja jest ważna w celu sprawdzenia przestrzegania zaleceń i zidentyfikowania wszelkich problemów, jakie pacjenci mają z przyjmowanymi lekami. Pacjentów należy poinformować o znaczeniu regularnego przyjmowania tabletek oraz o znaczeniu zakończenia leczenia, ze względu na ryzyko nawrotu lub innego rozwoju lekooporności.

Jednym z głównych zarzutów jest nieporęczność tabletek. Głównym sprawcą jest PZA (tabletki wielkości tabletek końskich). Syrop PZA może być oferowany jako substytut, a jeśli rozmiar tabletek jest rzeczywiście problemem, a preparaty płynne nie są dostępne, można całkowicie pominąć PZA. W przypadku pominięcia PZA należy ostrzec pacjenta, że ​​powoduje to znaczne wydłużenie czasu leczenia (szczegóły schematów z pominięciem PZA podano poniżej).

Innym zarzutem jest to, że leki należy przyjmować na pusty żołądek, aby ułatwić wchłanianie. Może to być trudne dla pacjentów (na przykład dla pracowników zmianowych, którzy spożywają posiłki o nieregularnych porach) i może oznaczać, że pacjent budzi się codziennie o godzinę wcześniej niż zwykle tylko po to, aby wziąć leki. Zasady są w rzeczywistości mniej rygorystyczne, niż zdaje sobie z tego sprawę wielu lekarzy i farmaceutów: problem polega na tym, że wchłanianie RMP jest zmniejszone, jeśli jest przyjmowane z tłuszczem, ale nie mają na niego wpływu węglowodany, białka ani środki zobojętniające sok żołądkowy. Tak więc pacjent może faktycznie przyjmować leki z jedzeniem, o ile posiłek nie zawiera tłuszczu lub olejów (np. filiżanka czarnej kawy lub tosty z dżemem i bez masła). Przyjmowanie leków z jedzeniem pomaga również złagodzić nudności, które wielu pacjentów odczuwa podczas przyjmowania leków na pusty żołądek. Wpływ pokarmu na wchłanianie INH nie jest jasny: dwa badania wykazały zmniejszone wchłanianie z pokarmem, ale jedno badanie nie wykazało różnicy. Pokarm ma niewielki wpływ na wchłanianie PZA i EMB, co prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego.

Możliwe jest badanie moczu na poziom izoniazydu i ryfampicyny w celu sprawdzenia zgodności. Interpretacja analizy moczu opiera się na fakcie, że izoniazyd ma dłuższy okres półtrwania niż ryfampicyna:

  • wynik dodatni w moczu dla izoniazydu i ryfampicyny pacjent prawdopodobnie w pełni podatny
  • W moczu tylko izoniazyd pacjent przyjmował lek w ciągu ostatnich kilku dni poprzedzających wizytę w poradni, ale nie przyjął jeszcze dawki tego dnia.
  • W moczu pozytywny dla ryfampicyny pacjent nie brał leku w ciągu ostatnich kilku dni, ale przyjął go tuż przed przyjściem do kliniki.
  • ujemny wynik badania moczu zarówno w przypadku izoniazydu, jak i ryfampicyny pacjent nie przyjmował żadnego leku od kilku dni

W krajach, w których lekarze nie są w stanie zmusić pacjentów do poddania się leczeniu (np. w Wielkiej Brytanii), niektórzy twierdzą, że badanie moczu skutkuje jedynie niepomocnymi konfrontacjami z pacjentami i nie pomaga w zwiększeniu zgodności. W krajach, w których można podjąć środki prawne, aby zmusić pacjentów do przyjmowania leków (np. w USA), badanie moczu może być użytecznym uzupełnieniem w zapewnieniu przestrzegania zaleceń.

RMP zabarwia mocz i wszystkie wydzieliny ciała (łzy, pot, itp.) na kolor pomarańczowo-różowy i może to być przydatny wskaźnik, jeśli badanie moczu nie jest dostępne (chociaż kolor ten blednie około sześciu do ośmiu godzin po każdej dawce).

W badaniu przypadków gruźlicy pozapłucnej (EPTB) naukowcy z Uniwersytetu Filipin w Manili odkryli, że podobieństwo objawów EPTB do innych chorób skutkuje opóźnioną identyfikacją choroby i późnym podaniem leków. To ostatecznie przyczynia się do wzrostu śmiertelności i wskaźników zachorowalności na EPTB.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca przepisywania ustalonych dawek kombinacji leków, aby poprawić przyczepność do leczenia przez zmniejszenie liczby tabletek, które muszą być podjęte przez ludzi, a także ewentualnie zmniejszenie błędów przepisywania leków. W przeglądzie Cochrane , opublikowanym w 2016 r., znaleziono dowody umiarkowanej jakości, że „prawdopodobnie istnieje niewielka lub żadna różnica między lekami złożonymi o ustalonej dawce a preparatami jednolekowymi”.

Strategie przestrzegania zaleceń terapeutycznych

Jak wspomniano powyżej, niestosowanie się do leczenia antytuberkuliny może skutkować niepowodzeniem leczenia lub rozwojem gruźlicy lekoopornej. Dlatego ogólne strategie leczenia powinny koncentrować się na promowaniu przestrzegania zaleceń. WHO i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają wieloaspektowe podejście do opieki skoncentrowane na pacjencie. Lekarze z sektora zdrowia publicznego i sektora prywatnego mogą promować przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia gruźlicy, umożliwiając pacjentom bycie aktywnymi partnerami w podejmowaniu własnych decyzji dotyczących leczenia; poprawa wiedzy pacjenta i zrozumienia choroby gruźlicy, leczenia i potencjalnego rozprzestrzeniania się; oraz poprzez omówienie z pacjentami oczekiwanych wyników pośrednich i długoterminowych. CDC zaleca również stosowanie zachęt i ułatwień. Zachęty są nagrodami pieniężnymi za zdrowe zachowanie (np. bony transportowe lub żywnościowe), podczas gdy aktywatory mają na celu usunięcie obciążeń ekonomicznych utrudniających dostęp do opieki zdrowotnej (np. grupowanie wizyt w przychodni, zapewnianie wizyt po godzinach w przychodni lub wizyt domowych). Potrzebne są jednak dalsze badania, aby ustalić, czy bodźce i czynniki ułatwiające mają istotny wpływ na długoterminowe przestrzeganie leczenia gruźlicy. Uważa się, że smartfony mają potencjał do poprawy zgodności.

Osoby z gruźlicą mogą również skorzystać ze wsparcia emocjonalnego rówieśników i osób, które przeżyły. Organizacje rzecznicze i grupy wsparcia pacjentów, takie jak STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) i inne, pracują nad połączeniem osób, które przeżyły gruźlicę.

Niekorzystne skutki

Informacje na temat działań niepożądanych poszczególnych leków przeciwgruźliczych można znaleźć w poszczególnych artykułach dotyczących każdego leku.

Względna częstość występowania poważnych działań niepożądanych została dokładnie opisana:

  • INH 0,49 na sto pacjento-miesięcy
  • RMP 0,43
  • EMB 0,07
  • PZA 1.48
  • Wszystkie leki 2.47

Daje to 8,6% ryzyko, że u jednego pacjenta będzie trzeba zmienić terapię lekową w trakcie standardowej krótkiej terapii (2HREZ/4HR). Osoby zidentyfikowane jako najbardziej narażone na poważne niepożądane skutki uboczne w tym badaniu to:

  • wiek >60 lat,
  • kobiety,
  • pacjentów zakażonych wirusem HIV oraz
  • Azjaci.

Niezwykle trudno jest określić, który lek jest odpowiedzialny za który efekt uboczny, ale znana jest względna częstotliwość każdego z nich. Obraźliwe leki są podane w kolejności malejącej częstotliwości:

  • Małopłytkowość: ryfampicyna (RMP)
  • Neuropatia: izoniazyd (INH)
  • Zawroty głowy: Streptomycyna (STM)
  • Zapalenie wątroby: Pyrazynamid (PZA), RMP, INH
  • Wysypka: PZA, RMP, Etambutol (EMB)

Małopłytkowość jest spowodowana jedynie przez RMP i nie ma potrzeby wykonywania dawek testowych. Schematy pomijające RMP omówiono poniżej. Więcej informacji można znaleźć we wpisie dotyczącym ryfampicyny .

Najczęstszą przyczyną neuropatii jest INH. Neuropatia obwodowa INH jest zawsze czystą neuropatią czuciową i znalezienie komponentu motorycznego neuropatii obwodowej powinno zawsze skłaniać do poszukiwania alternatywnej przyczyny. Po wystąpieniu neuropatii obwodowej należy przerwać INH i podawać pirydoksynę w dawce 50 mg trzy razy na dobę. Samo dodanie wysokiej dawki pirydoksyny do schematu po wystąpieniu neuropatii nie powstrzyma postępu neuropatii. Pacjenci zagrożeni neuropatią obwodową z innych przyczyn ( cukrzyca , alkoholizm, niewydolność nerek , niedożywienie, ciąża itp.) powinni otrzymywać pirydoksynę w dawce 10 mg na dobę na początku leczenia. Proszę zapoznać się z wpisem dotyczącym izoniazydu, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat innych neurologicznych skutków ubocznych INH.

Wysypki są najczęściej spowodowane przez PZA, ale mogą wystąpić przy każdym z leków przeciwgruźliczych. W celu ustalenia, który lek jest odpowiedzialny, konieczne może być dawkowanie testowe według tego samego schematu, jak opisano poniżej w przypadku zapalenia wątroby.

Swędzenie RMP często powoduje swędzenie bez wysypki w pierwszych dwóch tygodniach leczenia: leczenia nie należy przerywać, a pacjenta należy poinformować, że swędzenie zwykle ustępuje samoistnie. Krótkie cykle uspokajających leków przeciwhistaminowych, takich jak chlorfeniramina, mogą być przydatne w łagodzeniu świądu.

Gorączka podczas leczenia może być spowodowana wieloma przyczynami. Może wystąpić jako naturalny efekt gruźlicy (w takim przypadku powinien ustąpić w ciągu trzech tygodni od rozpoczęcia leczenia). Gorączka może być wynikiem lekooporności (ale w takim przypadku organizm musi być odporny na dwa lub więcej leków). Gorączka może być spowodowana nadmierną infekcją lub dodatkową diagnozą (pacjenci z gruźlicą nie są wolni od zachorowania na grypę i inne choroby w trakcie leczenia). U kilku pacjentów gorączka jest spowodowana alergią na leki. Lekarz musi również wziąć pod uwagę możliwość błędnego rozpoznania gruźlicy. Jeśli pacjent był leczony dłużej niż dwa tygodnie i jeśli gorączka początkowo ustąpiła, a następnie powróciła, uzasadnione jest odstawienie wszystkich leków przeciwgruźliczych na 72 godziny. Jeśli gorączka utrzymuje się pomimo odstawienia wszystkich leków przeciw gruźlicy, oznacza to, że gorączka nie jest spowodowana lekami. Jeśli gorączka zniknie po leczeniu, leki należy zbadać indywidualnie, aby ustalić przyczynę. Można zastosować ten sam schemat, który jest stosowany przy testowym dawkowaniu w przypadku polekowego zapalenia wątroby (opisany poniżej). Najczęstszym lekiem wywołującym gorączkę polekową jest RMP: szczegóły podano we wpisie dotyczącym ryfampicyny .

Polekowe zapalenie wątroby

Polekowe zapalenie wątroby , spowodowane leczeniem gruźlicy, ma śmiertelność około 5%. Trzy leki mogą wywoływać zapalenie wątroby: PZA, INH i RMP (w kolejności częstości występowania). Nie jest możliwe rozróżnienie tych trzech przyczyn wyłącznie na podstawie oznak i objawów. Należy przeprowadzić dawkowanie testowe, aby określić, który lek jest odpowiedzialny (jest to szczegółowo omówione poniżej).

Testy czynności wątroby (LFT) powinny być sprawdzane na początku leczenia, ale jeśli normalne, nie muszą być sprawdzane ponownie; pacjent musi być tylko ostrzeżony o objawach zapalenia wątroby. Niektórzy klinicyści nalegają na regularne monitorowanie LFT podczas leczenia iw tym przypadku testy należy wykonać tylko dwa tygodnie po rozpoczęciu leczenia, a następnie co dwa miesiące, chyba że wykryte zostaną jakiekolwiek problemy.

Podczas leczenia RMP należy spodziewać się podwyższenia stężenia bilirubiny (RMP blokuje wydalanie bilirubiny) i zwykle ustępuje po 10 dniach (zwiększa się produkcja enzymów wątrobowych w celu kompensacji). Izolowane wzrosty bilirubiny można bezpiecznie zignorować.

Zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych ( ALT i AST ) jest powszechne w ciągu pierwszych trzech tygodni leczenia. Jeśli pacjent jest bezobjawowy, a uniesienie nie jest nadmierne, nie trzeba podejmować żadnych działań; niektórzy eksperci sugerują odcięcie czterokrotności górnej granicy normy, ale nie ma dowodów na poparcie tej konkretnej liczby ponad jakąkolwiek inną. Niektórzy eksperci uważają, że leczenie należy przerwać tylko wtedy, gdy żółtaczka stanie się klinicznie widoczna.

Jeśli podczas leczenia gruźlicy wystąpi klinicznie istotne zapalenie wątroby, wszystkie leki należy odstawić do czasu powrotu transaminaz wątrobowych do normy. Jeśli chory jest tak chory, że nie można przerwać leczenia gruźlicy, należy wykonać STM i EMB do czasu powrotu transaminaz wątrobowych do normy (te dwa leki nie są związane z zapaleniem wątroby).

W trakcie leczenia gruźlicy może wystąpić piorunujące zapalenie wątroby, ale na szczęście rzadko; może być konieczny nagły przeszczep wątroby i zdarzają się zgony.

Testowe dawkowanie w przypadku polekowego zapalenia wątroby

Leki należy ponownie wprowadzać indywidualnie. Nie można tego zrobić w warunkach ambulatoryjnych i należy to robić pod ścisłą obserwacją. Pielęgniarka musi być obecna, aby mierzyć puls i ciśnienie krwi pacjenta w odstępach 15-minutowych przez co najmniej cztery godziny po podaniu każdej dawki testowej (większość problemów pojawi się w ciągu sześciu godzin od podania dawki testowej, jeśli w ogóle wystąpią) . Pacjenci mogą nagle poczuć się źle i musi być zapewniony dostęp do oddziałów intensywnej terapii. Leki należy podawać w następującej kolejności:

  • Dzień 1: INH w 1/3 lub 1/4 dawki
  • Dzień 2: INH w 1/2 dawki
  • Dzień 3: INH w pełnej dawce
  • Dzień 4: RMP w 1/3 lub 1/4 dawki
  • Dzień 5: RMP przy 1/2 dawki
  • Dzień 6: RMP w pełnej dawce
  • Dzień 7: EMB w 1/3 lub 1/4 dawki
  • Dzień 8: EMB w 1/2 dawki
  • Dzień 9: EMB w pełnej dawce

Nie należy podawać więcej niż jedną dawkę testową dziennie, a wszystkie inne leki należy odstawić na czas dawkowania testowego. Na przykład w dniu 4 pacjent otrzymuje tylko RMP i nie podaje się żadnych innych leków. Jeśli pacjent ukończy dziewięciodniowe dawkowanie testowe, wówczas uzasadnione jest założenie, że PZA spowodował zapalenie wątroby i nie ma potrzeby wykonywania testu PZA.

Powodem zastosowania zlecenia do testowania leków jest to, że dwa najważniejsze leki na gruźlicę to INH i RMP, więc najpierw bada się je: PZA jest najbardziej prawdopodobnym lekiem wywołującym zapalenie wątroby i jest również lekiem, który najłatwiej można pominąć . EMB jest przydatne, gdy wzorzec wrażliwości drobnoustroju gruźlicy nie jest znany i można go pominąć, jeśli wiadomo, że organizm jest wrażliwy na INH. Schematy pomijające każdy ze standardowych leków są wymienione poniżej.

Kolejność, w jakiej leki są testowane, można zmieniać w zależności od następujących rozważań:

  1. Najbardziej przydatne leki (INH i RMP) powinny być najpierw przetestowane, ponieważ brak tych leków w schemacie leczenia poważnie osłabia jego skuteczność.
  2. Leki, które najprawdopodobniej powodują reakcję, powinny być testowane jak najpóźniej (i prawdopodobnie wcale nie muszą być testowane). Pozwala to uniknąć ponownego prowokowania pacjentów lekiem, na który mieli już (prawdopodobnie) niebezpieczną reakcję niepożądaną.

Podobny schemat można zastosować do innych działań niepożądanych (takich jak gorączka i wysypka), stosując podobne zasady.

Dysbioza spowodowana antybiotykoterapią HRZE

Leczenie gruźlicy powoduje zmiany w strukturze mikrobiomu jelitowego zarówno w trakcie, jak i po leczeniu u myszy i ludzi. Obecnie nie wiadomo, jaki jest długoterminowy wpływ tej dysbiozy na odporność ogólnoustrojową.

Odstępstwa od standardowego schematu

Istnieją dowody potwierdzające pewne odstępstwa od standardowego schematu leczenia gruźlicy płuc. Pacjenci z dodatnim posiewem plwociny, którzy na początku leczenia mają ujemny wynik rozmazu, radzą sobie dobrze po zaledwie 4 miesiącach leczenia (nie zostało to potwierdzone dla pacjentów zakażonych wirusem HIV); Pacjenci z ujemnym wynikiem posiewu plwociny radzą sobie dobrze tylko po 3 miesiącach leczenia (prawdopodobnie dlatego, że niektórzy z tych pacjentów w ogóle nie mieli gruźlicy). Nie jest mądrze leczyć pacjentów tylko przez trzy lub cztery miesiące, ale wszyscy lekarze gruźlicy będą mieli pacjentów, którzy wcześniej przerwali leczenie (z jakiegokolwiek powodu), a świadomość może być uspokajająca, że ​​czasami ponowne leczenie jest niepotrzebne. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy już przyjmują dużą liczbę tabletek, mogą otrzymać 9HR, z pominięciem PZA, który jest najbardziej obszerną częścią schematu.

Nie zawsze konieczne jest leczenie od początku czterema lekami. Przykładem może być bliski kontakt pacjenta, o którym wiadomo, że ma w pełni wrażliwy szczep gruźlicy: w tym przypadku dopuszczalne jest użycie 2HRZ/4HR (pomijając EMB i STM) w oczekiwaniu, że jego szczep będzie również wrażliwy na INH. Rzeczywiście, był to wcześniej zalecany standardowy schemat leczenia w wielu krajach, aż do wczesnych lat 90., kiedy wzrosły wskaźniki oporności na izoniazyd.

Gruźlica obejmująca mózg lub rdzeń kręgowy ( zapalenie opon mózgowych , zapalenie mózgu itp.) jest obecnie leczona 2HREZ/10HR (łącznie 12 miesięcy leczenia), ale nie ma dowodów na to, że jest to lepsze niż 2HREZ/4HR. Nie ma różnicy w częstości nawrotów wśród osób leczonych przez 6 miesięcy lub dłużej. Jednak, aby odpowiedzieć na to pytanie, potrzeba więcej dobrze zaprojektowanych badań.

Schematy z pominięciem izoniazydu

Oporność na izoniazyd stanowi 6,9% izolatów w Wielkiej Brytanii (2010). Na całym świecie jest to najczęściej spotykany rodzaj oporności, stąd obecne zalecenie stosowania HREZ na początku leczenia do czasu poznania nadwrażliwości. Warto wiedzieć o aktualnych zgłoszonych epidemiach (takich jak obecna epidemia gruźlicy opornej na INH w Londynie).

W przypadku wykrycia zakażenia szczepem gruźlicy opornym na izoniazyd po 2 miesiącach HREZ, należy zmienić je na RE na kolejne 10 miesięcy i to samo, jeśli pacjent nie toleruje izoniazydu (chociaż 2REZ/ 7RE może być do przyjęcia, jeśli pacjent jest dobrze nadzorowany). Rekomendacją USA jest 6RZE z opcją dodania chinolonu, takiego jak moksyfloksacyna. Poziom dowodów dla wszystkich tych schematów jest niski i niewiele jest do zalecania jednego z drugim.

Schematy z pominięciem rifampicyny

Częstość występowania oporności na ryfampicynę (RMP) w Wielkiej Brytanii wynosi 1,4%. Rzadko zdarza się, aby szczepy TB były oporne na RMP bez jednoczesnej oporności na INH, co oznacza, że ​​oporność na ryfampicynę zwykle oznacza również oporność na INH (czyli MDR-TB). Jednak nietolerancja RMP nie jest rzadkością ( zapalenie wątroby lub małopłytkowość to najczęstsze powody odstawienia ryfampicyny). Spośród leków pierwszego rzutu ryfampicyna jest również najdroższa, dlatego w krajach najbiedniejszych często stosuje się schematy leczenia z pominięciem rifampicyny. Ryfampicyna jest najsilniejszym dostępnym lekiem sterylizującym w leczeniu gruźlicy, a wszystkie schematy leczenia, w których ryfampicyna są pomijane, są znacznie dłuższe niż schemat standardowy.

Zalecenie w Wielkiej Brytanii to 18HE lub 12HEZ. Rekomendacja USA to 9 do 12HEZ, z opcją dodania chinolonu (na przykład MXF).

Schematy z pominięciem pyrazynamidu

PZA jest częstą przyczyną wysypki, zapalenia wątroby i bolesnych bólów stawów w schemacie HREZ i można ją bezpiecznie powstrzymać u pacjentów, którzy jej nie tolerują. Izolowana oporność na PZA jest rzadka u M. tuberculosis , ale M. bovis ma wrodzoną oporność na PZA. PZA nie ma kluczowego znaczenia w leczeniu w pełni wrażliwej gruźlicy, a jego główną wartością jest skrócenie całkowitego czasu leczenia z dziewięciu do sześciu miesięcy.

Alternatywnym schematem jest 2HRE/7HR, dla którego istnieją doskonałe dowody z badań klinicznych. Wytyczne CDC USA z 1994 r. dotyczące gruźlicy błędnie cytują Slutkina jako dowód, że dziewięciomiesięczny schemat z użyciem wyłącznie izoniazydu i ryfampicyny jest akceptowalny, ale prawie wszyscy pacjenci w tym badaniu otrzymywali etambutol przez pierwsze dwa do trzech miesięcy (chociaż nie jest to oczywiste z streszczenia tego artykułu). Błąd ten naprawiono w wytycznych z 2003 roku.

Ten schemat (2HRE/7HR) jest schematem pierwszego rzutu stosowanym w leczeniu M. bovis , ponieważ M. bovis jest z natury oporny na pirazynamid.

Schematy z pominięciem ethambutol

Nietolerancja lub oporność na EMB są rzadkie. Jeśli pacjent rzeczywiście nie toleruje lub jest zakażony gruźlicą oporną na EMB, to 2HRZ/4HR jest akceptowalnym schematem. Głównym motywatorem włączenia EMB w pierwszych dwóch miesiącach są rosnące wskaźniki oporności na INH.

Gruźlica i inne schorzenia

Choroba wątroby

Osoby z alkoholową chorobą wątroby są bardziej narażone na gruźlicę. Częstość występowania gruźliczego zapalenia otrzewnej jest szczególnie wysoka u pacjentów z marskością wątroby.

Istnieją zasadniczo dwie kategorie leczenia: A) Pacjenci z marskością wątroby z zasadniczo normalnymi wyjściowymi testami czynnościowymi wątroby (Marskość wątroby u dzieci A). Tacy pacjenci mogą być leczeni standardowym schematem 4 leków przez 2 miesiące, a następnie 2 lekami przez pozostałe 4 miesiące (łącznie 6 miesięcy leczenia). B) Pacjenci z marskością wątroby zmienili wyjściowe wyniki testów czynności wątroby (dzieci B i C). Zgodnie z wytycznymi WHO z 2010 r.: w zależności od ciężkości choroby i stopnia dekompensacji można zastosować następujący schemat, zmieniając liczbę leków hepatotoksycznych. Jeden lub dwa hepatotoksyczne leki mogą być stosowane w średnio ciężkiej chorobie (np. marskość Childs B), podczas gdy leków hepatotoksycznych można całkowicie uniknąć w niewyrównanej marskości wątroby typu Child C. • Dwa hepatotoksyczne leki – 9 miesięcy izoniazydu, ryfampiny i etambutolu (do czasu udokumentowania wrażliwości na izoniazyd) – 2 miesiące izoniazydu, ryfampiny, etambutolu i streptomycyny, a następnie 6 miesięcy izoniazydu i ryfampiny • Jeden lek hepatotoksyczny – 2 miesiące izoniazydu , etambutol i streptomycyna, a następnie 10 miesięcy izoniazydu i etambutolu • Brak leków hepatotoksycznych – 18–24 miesiące stosowania streptomycyny, etambutolu i chinolonów Pacjenci z chorobami wątroby powinni być regularnie monitorowani w trakcie leczenia gruźlicy.

Polekowe zapalenie wątroby omówiono w osobnej sekcji powyżej.

Ciąża

Sama ciąża nie jest czynnikiem ryzyka gruźlicy.

Ryfampicyna sprawia, że antykoncepcja hormonalna jest mniej skuteczna, dlatego podczas leczenia gruźlicy należy podjąć dodatkowe środki ostrożności w celu kontroli urodzeń .

Nieleczona gruźlica w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia i poważnych nieprawidłowości płodu oraz leczeniem kobiet w ciąży. Wytyczne amerykańskie zalecają pominięcie PZA podczas leczenia gruźlicy w ciąży; wytyczne UK i WHO nie zawierają takich zaleceń, a PZA jest powszechnie stosowany w ciąży. Istnieje duże doświadczenie w leczeniu ciężarnych kobiet z gruźlicą i nigdy nie stwierdzono toksycznego działania PZA w ciąży. Wysokie dawki RMP (znacznie wyższe niż stosowane u ludzi) powodują wady cewy nerwowej u zwierząt, ale nigdy nie stwierdzono takiego efektu u ludzi. W czasie ciąży i połogu może wystąpić zwiększone ryzyko zapalenia wątroby. Rozsądnie jest doradzić wszystkim kobietom w wieku rozrodczym, aby unikały zajścia w ciążę do czasu zakończenia leczenia gruźlicy.

Aminoglikozydy ( STM , kapreomycyna , amikacyna ) należy stosować ostrożnie w ciąży, ponieważ mogą powodować głuchotę u nienarodzonego dziecka. Lekarz prowadzący musi rozważyć korzyści z leczenia matki i potencjalne szkody dla dziecka, a dobre wyniki odnotowano u dzieci, których matki były leczone aminoglikozydami. Doświadczenie w Peru pokazuje, że leczenie MDR-TB nie jest powodem do zalecania przerwania ciąży i że możliwe są dobre wyniki.

Choroba nerek

Osoby z niewydolnością nerek mają 10 do 30-krotny wzrost ryzyka zachorowania na gruźlicę. Osoby z chorobami nerek, które otrzymują leki immunosupresyjne lub są rozważane do przeszczepu, powinny w razie potrzeby rozważyć leczenie utajonej gruźlicy .

Aminoglikozydów (STM, kapreomycyna i amikacyna ) należy unikać u pacjentów z łagodnymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzenia nerek. Jeśli nie można uniknąć stosowania aminoglikozydów (np. w leczeniu gruźlicy lekoopornej), należy ściśle monitorować stężenie w surowicy i ostrzec pacjenta, aby zgłaszał wszelkie działania niepożądane (w szczególności głuchotę). Jeśli dana osoba ma schyłkową chorobę nerek i nie ma użytecznej pozostałej funkcji nerek, można zastosować aminoglikozydy, ale tylko wtedy, gdy można łatwo zmierzyć poziom leków (często można zmierzyć tylko poziom amikacyny).

W łagodnych zaburzeniach czynności nerek nie ma potrzeby wprowadzania zmian w dawkowaniu innych leków rutynowo stosowanych w leczeniu gruźlicy. W ciężkiej przewlekłej chorobie nerek ( GFR <30) dawkę EMB należy zmniejszyć o połowę (lub całkowicie jej unikać). Dawka PZA wynosi 20 mg/kg/dobę (zalecenie Wielkiej Brytanii) lub trzy czwarte normalnej dawki (zalecenie USA), ale niewiele opublikowanych dowodów potwierdza to.

W przypadku stosowania 2HRZ/4HR u pacjentów dializowanych leki należy podawać codziennie w początkowej fazie o wysokiej intensywności. W fazie kontynuacji leki należy podawać pod koniec każdej sesji hemodializy i nie należy przyjmować żadnej dawki w dni bez dializy.

HIV

U pacjentów zakażonych wirusem HIV leczenie zakażenia HIV należy opóźnić do czasu zakończenia leczenia gruźlicy, jeśli to możliwe.

Obecne wytyczne w Wielkiej Brytanii (dostarczane przez Brytyjskie Stowarzyszenie HIV) to:

  • Liczba komórek CD4 powyżej 200 — leczenie należy opóźnić do zakończenia sześciu miesięcy leczenia gruźlicy.
  • Liczba komórek CD4 100 do 200 — opóźnienie leczenia do zakończenia początkowej dwumiesięcznej intensywnej fazy terapii
  • Liczba CD4 mniejsza niż 100 — sytuacja jest niejasna i pacjenci powinni być włączani do badań klinicznych dotyczących tego zagadnienia. Istnieją dowody na to, że jeśli ci pacjenci są leczeni przez specjalistę zarówno od gruźlicy, jak i HIV, wyniki nie są zagrożone w przypadku żadnej z chorób.

Jeśli leczenie HIV ma zostać rozpoczęte, gdy pacjent jest nadal leczony gruźlicą, należy zasięgnąć porady specjalisty farmaceuty zajmującego się HIV. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma znaczących interakcji z NRTI . Nie należy stosować newirapiny z ryfampicyną. Można stosować efawirenz, ale stosowana dawka zależy od masy ciała pacjenta (600 mg na dobę w przypadku masy ciała poniżej 50 kg; 800 mg na dobę w przypadku masy ciała powyżej 50 kg). Poziom efawirenzu należy sprawdzać zaraz po rozpoczęciu leczenia (niestety nie jest to usługa rutynowo oferowana w USA, ale jest łatwo dostępna w Wielkiej Brytanii). W miarę możliwości należy unikać inhibitorów proteazy : pacjenci przyjmujący ryfamycyny i inhibitory proteazy mają zwiększone ryzyko niepowodzenia leczenia lub nawrotu.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ostrzega przed użyciem tioacetazon u pacjentów z HIV, z powodu ryzyka 23% potencjalnie śmiertelnej złuszczające zapalenie skóry .

Według badania Caprisa 003 (SAPiT) śmiertelność u pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie przeciwretrowirusowe podczas leczenia gruźlicy, była o 56% niższa niż u pacjentów rozpoczętych po zakończeniu leczenia gruźlicy (współczynnik ryzyka 0,44 (95% CI: 0,25 do 0,79); p= 0,003).

Padaczka

INH może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem napadów padaczkowych. Wszystkim chorym na padaczkę przyjmującym INH należy podawać pirydoksynę w dawce 10 mg na dobę. Nie ma dowodów na to, że INH powoduje napady padaczkowe u pacjentów bez epilepsji.

Leczenie gruźlicy wiąże się z licznymi interakcjami leków z lekami przeciwpadaczkowymi, dlatego należy ściśle monitorować stężenie leków w surowicy. Istnieją poważne interakcje między ryfampicyną i karbamazepiną, ryfampicyną i fenytoiną oraz ryfampicyną i walproinianem sodu. Zawsze należy zasięgnąć porady farmaceuty.

lekooporność

Główne artykuły: multi-drug-odporny gruźlica i ekstensywnie lekooporną gruźlicą

Definicje

Gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB) definiuje się jako gruźlicę, która jest oporna co najmniej na INH i RMP. Izolaty, które są wielooporne na jakąkolwiek inną kombinację leków przeciwgruźliczych, ale nie na INH i RMP, nie są klasyfikowane jako MDR-TB.

Od października 2006, „gruźlica ekstensywnie lekooporna” (XDR-TB) jest definiowana jako MDR-TB, która jest oporna na chinolony, a także na którąkolwiek z kanamycyny , kapreomycyny lub amikacyny . Stara definicja przypadku XDR-TB to MDR-TB, która jest również oporna na trzy lub więcej z sześciu klas leków drugiej linii. Definicja ta nie powinna być już używana, ale jest tutaj uwzględniona, ponieważ odnosi się do niej wiele starszych publikacji.

Zasady leczenia MDR-TB i XDR-TB są takie same. Główna różnica polega na tym, że XDR-TB wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością niż MDR-TB, ze względu na mniejszą liczbę skutecznych opcji leczenia. Epidemiologia XDR-TB nie jest obecnie dobrze zbadana, ale uważa się, że XDR-TB nie przenosi się łatwo w zdrowych populacjach, ale jest zdolna do wywoływania epidemii w populacjach już zarażonych wirusem HIV, a zatem bardziej podatnych na zakażenie gruźlicą.

Epidemiologia gruźlicy lekoopornej

Badanie przeprowadzone w 1997 r. w 35 krajach wykazało, że wskaźniki przekraczają 2% w około jednej trzeciej badanych krajów. Najwyższe wskaźniki miały miejsce w byłym ZSRR, krajach bałtyckich, Argentynie, Indiach i Chinach i były związane ze słabymi lub nieudolnymi krajowymi programami zwalczania gruźlicy. Podobnie, pojawienie się wysokich wskaźników MDR-TB w Nowym Jorku na początku lat 90. było związane z likwidacją programów zdrowia publicznego przez administrację Reagana .

Paul Farmer zwraca uwagę, że im droższe leczenie, tym trudniej jest uzyskać dla biednych krajów. Farmer postrzega to jako granicę z odmową podstawowych praw człowieka. Afryka ma niską jakość leczenia, częściowo dlatego, że w wielu kulturach afrykańskich brakuje „pojęcia czasu” niezbędnego do harmonogramu administracji.

MDR-TB może rozwinąć się w trakcie leczenia gruźlicy w pełni wrażliwej i jest to zawsze wynikiem braku dawek lub nieukończenia leczenia.

Na szczęście szczepy MDR-TB wydają się gorzej pasować i gorzej przenosić. Od wielu lat wiadomo, że gruźlica oporna na INH jest mniej zjadliwa u świnek morskich, a dowody epidemiologiczne wskazują, że szczepy gruźlicy MDR nie dominują w sposób naturalny. Badanie w Los Angeles wykazało, że tylko 6% przypadków MDR-TB było skupionych. Nie powinno to być powodem do samozadowolenia: należy pamiętać, że MDR-TB charakteryzuje się śmiertelnością porównywalną z rakiem płuc. Należy również pamiętać, że osoby, które mają osłabiony układ odpornościowy (z powodu chorób takich jak HIV lub leków) są bardziej podatne na zachorowanie na gruźlicę.

Dzieci stanowią podatną populację z rosnącymi wskaźnikami MDR i XDR-TB. Ponieważ diagnoza u pacjentów pediatrycznych jest trudna, duża liczba przypadków nie jest odpowiednio zgłaszana. W większości krajów, w tym w Stanach Zjednoczonych, zgłaszano przypadki pediatrycznej XDR-TB.

W 2006 roku epidemia XDR-TB w RPA została po raz pierwszy zgłoszona jako grupa 53 pacjentów w wiejskim szpitalu w KwaZulu-Natal , z których wszyscy umierali oprócz jednego. Szczególnie niepokojące było to, że średni czas przeżycia od pobrania próbki plwociny do śmierci wynosił tylko 16 dni, a większość pacjentów nigdy wcześniej nie była leczona na gruźlicę. Jest to epidemia, dla której po raz pierwszy użyto akronimu XDR-TB, chociaż szczepy gruźlicy, które spełniają obecną definicję, zostały zidentyfikowane retrospektywnie, była to największa grupa powiązanych przypadków, jakie kiedykolwiek znaleziono. Od czasu pierwszego raportu we wrześniu 2006 r. przypadki zostały zgłoszone w większości prowincji w Republice Południowej Afryki. Na dzień 16 marca 2007 r. zgłoszono 314 przypadków z 215 zgonami. Oczywiste jest, że rozprzestrzenianie się tego szczepu gruźlicy jest ściśle związane z wysoką częstością występowania HIV i słabą kontrolą infekcji; w innych krajach, w których pojawiły się szczepy XDR-TB, lekooporność wynika z niewłaściwego zarządzania przypadkami lub złego przestrzegania przez pacjentów leczenia odwykowego, zamiast przenoszenia się z osoby na osobę. Ten szczep gruźlicy nie reaguje na żaden z leków dostępnych obecnie w RPA w leczeniu pierwszego lub drugiego rzutu. Teraz jest jasne, że problem istnieje znacznie dłużej niż sugerowali urzędnicy departamentu zdrowia i jest znacznie bardziej rozległy. Do 23 listopada 2006 r. zgłoszono 303 przypadki XDR-TB, z czego 263 w KwaZulu-Natal. Poważnie pomyślano o procedurach izolacji, które mogą pozbawiać niektórych pacjentów praw człowieka, ale które mogą być konieczne, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się tego szczepu gruźlicy.

Leczenie MDR-TB

Leczenie i rokowanie MDR-TB są znacznie bardziej zbliżone do raka niż do infekcji. Ma śmiertelność do 80%, która zależy od wielu czynników, w tym

  1. na ile leków organizm jest odporny (im mniej tym lepiej),
  2. Ile leków podaje pacjentowi (pacjenci leczeni pięcioma lub więcej lekami radzą sobie lepiej),
  3. Czy podaje się lek do wstrzykiwań, czy nie (powinien być podawany przynajmniej przez pierwsze trzy miesiące),
  4. Wiedza i doświadczenie lekarza odpowiedzialnego,
  5. Jak pacjent jest chętny do leczenia (leczenie jest żmudne i długie, wymaga wytrwałości i determinacji ze strony pacjenta),
  6. Niezależnie od tego, czy pacjent jest nosicielem wirusa HIV, czy nie (współzakażenie HIV wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością).

Kursy leczenia trwają co najmniej 18 miesięcy i mogą trwać lata; może wymagać operacji, chociaż śmiertelność pozostaje wysoka pomimo optymalnego leczenia. To powiedziawszy, nadal możliwe są dobre wyniki. Kursy leczenia, które trwają co najmniej 18 miesięcy i które mają bezpośrednio obserwowany komponent, mogą zwiększyć wskaźniki wyleczeń do 69%.

Leczenie MDR-TB musi być prowadzone przez lekarza doświadczonego w leczeniu MDR-TB. Śmiertelność i chorobowość pacjentów leczonych w ośrodkach niespecjalistycznych jest istotnie podwyższona w porównaniu z pacjentami leczonymi w ośrodkach specjalistycznych.

Oprócz oczywistych zagrożeń (tj. znanej ekspozycji na pacjenta z MDR-TB), czynniki ryzyka MDR-TB obejmują płeć męską, zakażenie wirusem HIV, wcześniejsze uwięzienie, nieudane leczenie gruźlicy, brak odpowiedzi na standardowe leczenie gruźlicy i nawrót po standardowym leczeniu gruźlicy.

Duża część osób cierpiących na MDR-TB nie ma dostępu do leczenia z powodu tego, co Paul Farmer określa jako „lukę w wynikach”. Większość osób dotkniętych MDR-TB żyje w „środowiskach ubogich w zasoby” i odmawia się jej leczenia, ponieważ organizacje międzynarodowe odmówiły udostępnienia technologii krajom, których nie stać na opłacenie leczenia, ponieważ leki drugiego rzutu są zbyt drogie dlatego metody leczenia MDR-TB nie są trwałe w zubożałych krajach. Paul Farmer twierdzi, że jest to niesprawiedliwość społeczna i nie możemy pozwolić ludziom umierać tylko dlatego, że stoją w obliczu okoliczności, w których nie stać ich na „skuteczną terapię”.

Leczenie MDR-TB musi odbywać się na podstawie testów wrażliwości: bez tej informacji nie można leczyć takich pacjentów. W przypadku leczenia pacjenta z podejrzeniem MDR-TB należy rozpocząć leczenie SHREZ+ MXF + cykloseryna w oczekiwaniu na wynik laboratoryjnego badania wrażliwości.

Sonda genowa dla rpoB jest dostępna w niektórych krajach i służy jako użyteczny marker MDR-TB, ponieważ izolowana oporność na RMP jest rzadka (z wyjątkiem przypadków, gdy pacjenci byli leczeni samą ryfampicyną w wywiadzie). Jeśli wiadomo, że wyniki sondy genowej ( rpoB ) są pozytywne, rozsądne jest pominięcie RMP i zastosowanie SHEZ+ MXF + cykloseryna . Powodem utrzymywania pacjenta na INH pomimo podejrzenia o MDR-TB jest to, że INH jest tak silny w leczeniu gruźlicy, że głupotą jest pomijanie go, dopóki nie będzie dowodu mikrobiologicznego, że jest nieskuteczny.

Dostępne są również sondy do badania oporności na izoniazyd ( katG i mabA-inhA ), ale są one mniej dostępne.

Gdy znane są wrażliwości, a izolat jest potwierdzony jako oporny zarówno na INH, jak i RMP, należy wybrać pięć leków w następującej kolejności (w oparciu o znane wrażliwości):

Leki znajdują się bliżej szczytu listy, ponieważ są bardziej skuteczne i mniej toksyczne; leki są umieszczane na dole listy, ponieważ są mniej skuteczne, bardziej toksyczne lub trudniejsze do zdobycia.

Oporność na jeden lek z danej klasy oznacza ogólnie oporność na wszystkie leki z tej klasy, ale godnym uwagi wyjątkiem jest ryfabutyna: oporność na ryfampicynę nie zawsze oznacza oporność na ryfabutynę i laboratorium powinno zostać poproszone o zbadanie tego. W każdej klasie leków można stosować tylko jeden lek. Jeśli trudno jest znaleźć pięć leków do leczenia, lekarz może poprosić o poszukiwanie wysokiego poziomu oporności na INH. Jeśli szczep ma tylko niski poziom oporności na INH (odporność przy 0,2 mg/l INH, ale wrażliwy przy 1,0 mg/l INH), wówczas jako część schematu można zastosować wysoką dawkę INH. Licząc leki, PZA i interferon liczą się jako zero; to znaczy, dodając PZA do schematu czterech leków, nadal musisz wybrać inny lek, aby otrzymać pięć. Nie jest możliwe użycie więcej niż jednego iniekcji (STM, kapreomycyna lub amikacyna), ponieważ toksyczne działanie tych leków sumuje się: jeśli to możliwe, aminoglikozyd należy podawać codziennie przez co najmniej trzy miesiące (a następnie być może trzy razy w tygodniu) . Cyprofloksacyny nie należy stosować w leczeniu gruźlicy, jeśli dostępne są inne fluorochinolony.

Nie ma zatwierdzonego schematu przerywanego do stosowania w MDR-TB, ale doświadczenie kliniczne wskazuje, że podawanie leków w postaci wstrzyknięć przez pięć dni w tygodniu (ponieważ nie ma nikogo, kto mógłby podawać lek w weekendy) nie wydaje się skutkować gorszymi wynikami. Terapia bezpośrednio obserwowana z pewnością przyczynia się do poprawy wyników leczenia MDR-TB i powinna być uważana za integralną część leczenia MDR-TB.

Odpowiedź na leczenie musi być uzyskana przez powtarzające się hodowle plwociny (jeśli to możliwe co miesiąc). Leczenie MDR-TB musi być prowadzone przez co najmniej 18 miesięcy i nie można go przerwać, dopóki pacjent nie uzyska posiewu ujemnego przez co najmniej dziewięć miesięcy. Nie jest niczym niezwykłym, że pacjenci z MDR-TB są leczeni przez dwa lata lub dłużej.

Pacjenci z MDR-TB powinni być w miarę możliwości izolowani w pomieszczeniach z podciśnieniem. Pacjenci z MDR-TB nie powinni być umieszczani na tym samym oddziale, co pacjenci z immunosupresją (pacjenci zakażeni HIV lub pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne). Uważne monitorowanie przestrzegania leczenia ma kluczowe znaczenie w leczeniu MDR-TB (a niektórzy lekarze nalegają na hospitalizację choćby z tego powodu). Niektórzy lekarze będą upierać się, że ci pacjenci są izolowani, dopóki ich plwocina nie będzie miała ujemnego wyniku rozmazu lub nawet posiewu (co może zająć wiele miesięcy, a nawet lat). Trzymanie tych pacjentów w szpitalu przez całe tygodnie (lub miesiące) może być praktycznie lub fizycznie niemożliwe, a ostateczna decyzja zależy od oceny klinicznej lekarza leczącego tego pacjenta. Lekarz prowadzący powinien w pełni korzystać z terapeutycznego monitorowania leków (zwłaszcza aminoglikozydów) zarówno w celu monitorowania przestrzegania zaleceń, jak i unikania działań toksycznych.

Niektóre suplementy mogą być przydatne w leczeniu gruźlicy, ale na potrzeby liczenia leków na MDR-TB liczą się jako zero (jeśli masz już cztery leki w schemacie, korzystne może być dodanie argininy lub witaminy D lub jedno i drugie, ale nadal potrzebujesz innego leku, aby wyprodukować pięć).

Wymienione poniżej leki były używane w desperacji i nie ma pewności, czy są w ogóle skuteczne. Stosuje się je, gdy nie można znaleźć pięciu leków z powyższej listy.

28 grudnia 2012 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła bedakilinę (sprzedawaną jako Sirturo przez firmę Johnson & Johnson ) do leczenia gruźlicy wielolekoopornej, pierwszą nową metodę leczenia od 40 lat. Sirturo ma być stosowany w terapii skojarzonej u pacjentów, u których standardowe leczenie nie powiodło się i nie mają innych możliwości. Sirturo jest inhibitorem syntazy adenozynotrójfosforanu ( syntazy ATP ).

Poniższy lek to związki eksperymentalne, które nie są dostępne w handlu, ale które można uzyskać od producenta w ramach badania klinicznego lub na zasadzie współczucia. Ich skuteczność i bezpieczeństwo są nieznane:

Coraz więcej dowodów wskazuje na rolę operacji ( lobektomii lub pneumonektomii ) w leczeniu MDR-TB, chociaż nie jest jeszcze jasno określone, czy należy ją wykonać wcześnie, czy późno.

Zobacz Nowoczesne leczenie chirurgiczne

Zarządzanie w Azji

W regionie Azji i Pacyfiku występuje 58% globalnego obciążenia gruźlicą, w tym gruźlicą wielolekooporną. Azja Południowo-Wschodnia cierpi z powodu wysokiego obciążenia gruźlicą w wyniku nieefektywnej i nieodpowiedniej infrastruktury zdrowotnej. Według Światowej Organizacji Zdrowia wiele krajów azjatyckich ma wysokie przypadki gruźlicy, ale ich rządy nie będą inwestować w nową technologię leczenia swoich pacjentów.

Filipiny

W latach 2005-2009 IPHO-Maguindanao, organizacja rządowa z Maguindanao na Filipinach, współpracowała z Katolickimi Służbami Pomocy (CRS) w celu zwiększenia świadomości gruźlicy. CRS wdrożyło projekt wspierany przez USAID, aby sfinansować testy na gruźlicę. Ponadto uruchomili projekt „Advocacy, Communication and Self-Mobilization” obejmujący warsztaty zachęcające do testowania w społecznościach. Obywatele uczestniczący w kazaniach religijnych mogli rozpowszechniać informacje na temat gruźlicy i informować swoje społeczności o tym, gdzie szukać leczenia i jak przestrzegać protokołów leczenia. Strategia DOTS-Plus, mająca na celu dostarczanie ze znanych lokalnych instytucji, skutecznie przekazała informacje na temat zapobiegania gruźlicy i leczenie.

Indie

W 1906 r. Indie otworzyły swoje pierwsze sanatorium powietrzne do leczenia i izolacji chorych na gruźlicę. Jednak Światowa Organizacja Zdrowia dokonała przeglądu krajowego programu w Indiach, w którym brakowało funduszy i schematów leczenia, które mogłyby wskazywać na dokładne postępowanie w przypadku gruźlicy. Do 1945 roku przeprowadzono udane badania szczepień dzięki kampaniom, które pomogły rozpowszechniać informacje o zapobieganiu chorobom. Było to również mniej więcej w tym samym czasie, kiedy Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła gruźlicę globalnym stanem wyjątkowym, a kraje zaleciły przyjęcie strategii DOTS.

Bangladesz, Kambodża, Tajlandia

W Bangladeszu, Kambodży i Indonezji istnieje leczenie diagnostyczne utajonej gruźlicy u dzieci poniżej 5 roku życia. W tych krajach stosowana jest metoda IGRA (test uwalniania interferonu gamma). Testy i diagnostyka IGRA to badania krwinek pełnych, w których świeże próbki krwi są mieszane z antygenami i kontrolami. Osoba zarażona gruźlicą będzie miała w krwiobiegu interferon-gammy po zmieszaniu z antygenem. Jest to bardzo dokładny, ale kosztowny test i jest technologicznie złożony dla pacjentów z obniżoną odpornością. Te kraje rozwijające się nie były w stanie skutecznie pozbyć się gruźlicy, ponieważ krajowa polityka zdrowotna nie obejmowała badań przesiewowych i testów na gruźlicę. Nie istniały również programy edukowania obywateli i szkolenia pracowników służby zdrowia. Bez mobilizacji wystarczających zasobów i wsparcia zrównoważonego finansowania rządowego te kraje rozwijające się nie zapewniły odpowiedniego leczenia i środków niezbędnych do zwalczania gruźlicy.

Wietnam

Według WHO Wietnam zajmuje 13. miejsce na liście 22 krajów o największym obciążeniu gruźlicą na świecie. W Wietnamie każdego dnia dochodzi do prawie 400 nowych przypadków gruźlicy i 55 zgonów. W 1989 r. Ministerstwo Zdrowia w Wietnamie zajęło się problemem gruźlicy, ustanawiając Narodowy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc oraz wdrożyło strategię DOTS jako krajowy priorytet. System służby zdrowia w Wietnamie składa się z czterech różnych poziomów: szczebla centralnego kierowanego przez Ministerstwo Zdrowia (MOH), prowincjonalnej służby zdrowia, okręgowej służby zdrowia i gminnych ośrodków zdrowia”. Oddziały te współpracowały z Narodowym Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc, aby zapewnić plany leczenia i profilaktyki długoterminowej redukcji gruźlicy. W 2002 r. Wietnam wdrożył również plan komunikacji, aby zapewnić dokładne informacje edukacyjne, aby reagować na wszelkie bariery lub błędne wyobrażenia dotyczące leczenia gruźlicy. Rząd współpracował ze Światową Organizacją Zdrowia, Centrum Zapobiegania Chorobom i Kontroli oraz lokalnymi medycznymi organizacjami non-profit, takimi jak Friends for International Gruźlica Relief, aby dostarczać informacji o przyczynach gruźlicy, źródłach infekcji, sposobie jej przenoszenia, objawach, leczeniu i profilaktyka. Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy ściśle współpracuje z systemem podstawowej opieki zdrowotnej na poziomie centralnym, wojewódzkim, powiatowym i gminnym, co okazało się niezwykle ważnym miernikiem sukcesu.

Organizacje non-profit w Azji na gruźlicę

Friends for International TB Relief to niewielka organizacja pozarządowa, której misją jest zapobieganie gruźlicy i rozprzestrzenianiu się gruźlicy. FIT nie tylko diagnozuje pacjentów, ale także zapewnia profilaktyczne wykrywanie gruźlicy, aby pilotować kompleksowy program gruźlicy skoncentrowany na pacjencie, którego celem jest zatrzymanie transmisji gruźlicy i zmniejszenie cierpienia. Organizacja koncentruje się na badaniach przesiewowych wysp ze względu na wysoki poziom ryzyka i obciążenia, z jakimi boryka się populacja. Dzięki swojej metodzie wyszukiwania, leczenia, zapobiegania i zrównoważonego rozwoju, FIT ściśle współpracuje z większością populacji na wyspie (około 2022 pacjentów) i współpracuje ze Stowarzyszeniem Zdrowia Publicznego Miasta Ho Chi Minh nad projektem pilotażowym, który zapewnia aktywną społeczność zasięg, opieka zorientowana na pacjenta i zaangażowanie interesariuszy.

Zlokalizowany w Ha Noi Narodowy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc odpowiada za kierowanie i zarządzanie działaniami kontrolnymi w zakresie gruźlicy na szczeblu centralnym. Instytut wspiera Ministerstwo Zdrowia w opracowywaniu strategii związanych z gruźlicą, a także w obsłudze wytycznych zarządczych i zawodowych dla systemu. Ośrodki na szczeblu wojewódzkim diagnozują, leczą i zarządzają pacjentami, wdrażają zasady dotyczące gruźlicy wydawane przez NTP oraz opracowują plany działań zgodnie z wytycznymi Wojewódzkiego Biura Zdrowia i wojewódzkich komitetów kontroli gruźlicy. Okręgi są w stanie wykryć gruźlicę i leczyć pacjentów. We wszystkich okręgach są lekarze specjalizujący się w gruźlicy, laboratoriach i sprzęcie rentgenowskim, aw szpitalu okręgowym znajduje się oddział gruźlicy lub oddział chorób zakaźnych gruźlicy. Poziom powiatowy odpowiada również za wdrażanie i monitorowanie NPT oraz nadzór i zarządzanie programami gruźlicy w gminach. Poziom gminy zapewnia leczenie zgodnie z zaleceniami szczebla powiatowego, podawanie leków i szczepienie dzieci. W kontroli gruźlicy, wiejscy pracownicy służby zdrowia odgrywają kluczową rolę w identyfikowaniu pacjentów z podejrzeniem gruźlicy, udzielaniu porad dotyczących badań i testów, składaniu wizyt domowych pacjentom poddawanym leczeniu oraz zgłaszaniu problemów na comiesięcznych spotkaniach z CHC.

TB Alliance to organizacja pozarządowa z siedzibą w RPA i została odkryta na początku XXI wieku. Organizacja pozarządowa jest wiodącą organizacją non-profit zajmującą się globalnymi badaniami nad gruźlicą i opracowywaniem nowych szczepionek przeciw gruźlicy. Aby przyspieszyć rozwój gruźlicy, TB Alliance tworzy partnerstwa z sektorami prywatnymi, publicznymi, akademickimi i filantropijnymi, aby rozwijać produkty w społecznościach niedocenianych. W 2019 roku TB Alliance stała się pierwszą organizacją non-profit, która opracowała i zarejestrowała lek przeciw gruźlicy. TB Alliance ściśle współpracuje również ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO), amerykańską FDA i Europejską Agencją Leków (EMA) w celu wspierania polityk regulacyjnych i terapii, które są przystępne.

FHI 360 to międzynarodowa organizacja non-profit zajmująca się gruźlicą finansowana przez USAID w celu leczenia i wspierania pacjentów w Birmie, Chinach i Tajlandii. Organizacja opracowała aplikację o nazwie DOTsync dla personelu medycznego do podawania antybiotyków i monitorowania skutków ubocznych pacjentów. Jest to niezwykle ważne dla wyeliminowania gruźlicy, ponieważ umożliwia pracownikom służby zdrowia przeprowadzanie kontrolnych badań kontrolnych u pacjentów, aby upewnić się, że leczenie gruźlicy jest skuteczne.

Operation ASHA to założona w 2006 roku organizacja non-profit zajmująca się gruźlicą. Zlokalizowana w Indiach i Kambodży Operation ASHA koncentruje się na rozwoju „e-Compliance”, czyli systemu weryfikacji i przesyłania wiadomości tekstowych SMS, w którym pacjenci mogą korzystać z odcisków palców, aby uzyskać dostęp do swoich dokumentację medyczną i codzienne przypomnienia SMS-em, kiedy należy przyjmować leki. Według Operacji ASHA wskaźnik sukcesywny leczenia e-Compliance wynosi 85%.

Niepowodzenie leczenia

Pacjentów, u których leczenie nie powiodło się, należy odróżnić od pacjentów, u których doszło do nawrotu. Pacjenci, którzy zareagowali na leczenie i wydawali się wyleczeni po zakończeniu cyklu leczenia gruźlicy, nie są klasyfikowani jako niepowodzenia leczenia, ale jako nawroty i są omówione w oddzielnym rozdziale poniżej.

Mówi się, że pacjenci nie przeszli leczenia, jeśli:

  1. nie reagują na leczenie (kaszel i wydzielanie plwociny utrzymują się przez cały okres leczenia), lub
  2. doświadczają jedynie przejściowej odpowiedzi na leczenie (początkowo stan pacjenta poprawia się, ale potem znów się pogarsza, przez cały czas leczenia).

Bardzo rzadko zdarza się, że pacjenci w ogóle nie reagują na leczenie gruźlicy (nawet przejściowo), ponieważ oznacza to oporność na początku leczenia na wszystkie leki w schemacie. Pacjentów, którzy nie uzyskali żadnej odpowiedzi w trakcie leczenia, należy przede wszystkim bardzo dokładnie wypytać o to, czy przyjmowali leki, a być może nawet zostać przyjęci do szpitala na obserwację podczas leczenia. Próbki krwi lub moczu można pobrać w celu sprawdzenia złego wchłaniania leków przeciwgruźliczych. Jeśli można wykazać, że są w pełni zgodni z przyjmowanymi lekami, to prawdopodobieństwo, że mają inną diagnozę (być może oprócz diagnozy gruźlicy) jest bardzo wysokie. U tych pacjentów należy dokładnie przeanalizować diagnozę i pobrać próbki do hodowli gruźlicy i badania wrażliwości. Pacjenci, których stan się polepszył, a potem znów się pogorszył, również powinni być bardzo dokładnie wypytywani o przestrzeganie leczenia. Jeśli przyleganie zostanie potwierdzone, należy je zbadać pod kątem opornej gruźlicy (w tym MDR-TB), nawet jeśli próbka została już pobrana do badań mikrobiologicznych przed rozpoczęciem leczenia.

Błędy w wypisywaniu lub wypisywaniu recepty będą stanowić odsetek pacjentów, którzy nie zareagują na leczenie. Wady immunologiczne są rzadką przyczyną braku odpowiedzi. U niewielkiej części pacjentów niepowodzenie leczenia jest odzwierciedleniem skrajnej zmienności biologicznej i nie znaleziono przyczyny.

Nawrót leczenia

Mówi się, że pacjenci mają nawrót, jeśli ich stan poprawi się podczas leczenia, ale ponownie zachorują po zaprzestaniu leczenia. Pacjenci, którzy doświadczają tylko przemijającej poprawy podczas leczenia lub którzy nigdy nie reagują na leczenie, są uważani za niepowodzenia leczenia i są omówione powyżej.

Istnieje niewielki odsetek nawrotów związany ze wszystkimi schematami leczenia, nawet jeśli leczenie było stosowane z zachowaniem zasadności 100% (standardowy schemat 2HREZ/4HR ma wskaźnik nawrotów od 2 do 3% w warunkach próbnych). Większość nawrotów pojawia się w ciągu 6 miesięcy od zakończenia leczenia. Pacjenci, którzy są bardziej narażeni na nawrót, to ci, którzy przyjmowali leki w sposób niepewny i nieregularny.

Prawdopodobieństwo wystąpienia oporności jest wyższe u tych pacjentów, u których doszło do nawrotu choroby i należy dołożyć wszelkich starań, aby uzyskać próbkę, którą można hodować pod kątem wrażliwości. To powiedziawszy, większość pacjentów, którzy mają nawrót, robi to przy w pełni wrażliwym szczepie i możliwe jest, że ci pacjenci nie mają nawrotu, ale zamiast tego zostali ponownie zakażeni; pacjenci ci mogą być ponownie leczeni tym samym schematem co poprzednio (nie ma potrzeby dodawania leków do schematu i czas trwania nie musi być dłuższy).

WHO zaleca schemat 2SHREZ/6HRE, gdy mikrobiologia nie jest dostępna (w większości krajów, w których gruźlica jest wysoce endemiczna). Schemat ten został opracowany w celu zapewnienia optymalnego leczenia w pełni wrażliwej gruźlicy (najczęstsze stwierdzenie u pacjentów z nawrotem), a także w celu uwzględnienia możliwości gruźlicy opornej na INH (najczęstsza stwierdzona forma oporności).

Ze względu na trwające całe życie ryzyko nawrotu, wszyscy pacjenci powinni zostać ostrzeżeni o objawach nawrotu gruźlicy po zakończeniu leczenia i otrzymać ścisłe instrukcje dotyczące powrotu do lekarza w przypadku nawrotu objawów.

Zdrowie publiczne i polityka zdrowotna

Od 2010 roku w Indiach odnotowano więcej przypadków gruźlicy niż w jakimkolwiek innym kraju. Wynika to częściowo z poważnego złego zarządzania diagnostyką i leczeniem gruźlicy w prywatnym sektorze opieki zdrowotnej w Indiach, który obsługuje około 50% populacji. Dlatego też wzywa się sektor prywatny do zaangażowania się w publiczny Zrewidowany Narodowy Program Kontroli Gruźlicy , który okazał się skuteczny w ograniczaniu gruźlicy wśród pacjentów otrzymujących opiekę zdrowotną za pośrednictwem rządu. Dodatkowo badanie Mauryi i in. przeprowadzone w 2013 r. pokazują, że w Indiach istnieje obciążenie gruźlicą wielolekooporną i konieczne są zmiany w zakresie testowania, nadzoru, monitorowania i zarządzania. Podczas pandemii COVID-19 w Indiach w kwietniu 2020 r. codziennie zgłaszano o 80% mniej przypadków gruźlicy, co ogranicza diagnozowanie i leczenie gruźlicy.

Próba terapii

W rejonach, gdzie gruźlica jest bardzo endemiczna , nie jest niczym niezwykłym spotkanie pacjentów z gorączką, ale u których nie znaleziono źródła infekcji. Lekarz może wtedy, po przeprowadzeniu szeroko zakrojonych badań wykluczyć wszystkie inne choroby, zastosować próbę leczenia gruźlicy. Stosowany schemat to HEZ przez co najmniej trzy tygodnie; RMP i STM są pomijane w schemacie, ponieważ są antybiotykami o szerokim spektrum działania, podczas gdy pozostałe trzy leki pierwszego rzutu leczą tylko zakażenie prątkami. Ustąpienie gorączki po trzech tygodniach leczenia jest dobrym dowodem na utajoną gruźlicę i pacjent powinien następnie przejść na konwencjonalne leczenie gruźlicy (2HREZ/4HR). Jeśli gorączka nie ustępuje po trzech tygodniach leczenia, można wnioskować, że pacjent ma inną przyczynę gorączki.

Takie podejście nie jest zalecane przez WHO i większość krajowych wytycznych.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgia odgrywała ważną rolę w leczeniu gruźlicy od lat 30. XX wieku.

Historyczne postępowanie chirurgiczne

Wszystkie pierwsze udane metody leczenia gruźlicy były chirurgiczne. Opierały się na obserwacji, że zagojone ubytki gruźlicze były zamknięte. Postępowanie chirurgiczne było zatem ukierunkowane na zamknięcie otwartych ubytków w celu ułatwienia gojenia. Wszystkie te procedury były stosowane w erze przedantybiotykowej. Istnieje mit, jakoby chirurdzy wierzyli, że celem jest pozbawienie organizmu tlenu: wiadomo jednak było, że organizm przeżywa warunki beztlenowe. Chociaż procedury te mogą być uważane za barbarzyńskie według standardów XXI wieku, należy pamiętać, że terapie te stanowiły potencjalne lekarstwo na chorobę, która w tamtym czasie miała śmiertelność co najmniej tak dużą jak rak płuc w 2000 roku.

Nawracająca lub uporczywa odma opłucnowa
Najprostszym i najwcześniejszym zabiegiem było wprowadzenie powietrza do przestrzeni opłucnowej w celu zapadnięcia się chorego płuca, a tym samym otwartej jamy. Odma zawsze ustępowała samoistnie i zabieg trzeba było powtarzać co kilka tygodni.
Zmiażdżenie nerwu przeponowego
Przeponowego nerwów (które zasila membrany ) wycięto lub pokruszone, tak aby trwale paraliż membranę z drugiej strony. Sparaliżowana przepona podniosłaby się następnie, a płuco po tej stronie zapadłoby się, zamykając w ten sposób jamę.
Torakoplastyka
Gdy ubytek znajdował się w wierzchołku płuca, można było wykonać torakoplastykę. Sześć do ośmiu żeber zostało złamanych i wepchniętych do klatki piersiowej, aby zapaść się pod nią płuco. Była to szpecąca operacja, ale pozwoliła uniknąć konieczności powtarzania procedur. W Nowosybirskim Instytucie Badawczym Gruźlicy (Rosja) torakoplastyka osteoplastyczna (odmiana torakoplastyki pozaopłucnowej) jest stosowana od 50 lat u pacjentów z powikłanymi postaciami jamistymi gruźlicy, u których resekcja płuca jest przeciwwskazana.
Plomba
Plombage zmniejszył potrzebę operacji oszpecania . Polegało to na wstawieniu porcelanowych kulek do klatki piersiowej w celu zapadnięcia się płuca pod spodem.

W latach 30. i 40. XX wieku rzadko podejmowano próby chirurgicznej resekcji zainfekowanych płuc ze względu na wyjątkowo wysoką śmiertelność okołooperacyjną .

Nowoczesne postępowanie chirurgiczne

W dzisiejszych czasach chirurgiczne leczenie gruźlicy ogranicza się do leczenia gruźlicy wielolekoopornej. Pacjent z MDR-TB, który po wielu miesiącach leczenia pozostaje dodatni posiewu, może być skierowany na lobektomię lub pneumonektomię w celu wycięcia zakażonej tkanki. Optymalny czas operacji nie został określony, a operacja nadal wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Centrum o największym doświadczeniu w USA to Narodowe Żydowskie Centrum Medyczne i Badawcze w Denver w stanie Kolorado. W latach 1983-2000 wykonali 180 operacji u 172 pacjentów; z nich 98 to lobektomie, a 82 to pneumonektomie. Odnotowują 3,3% śmiertelności operacyjnej, a dodatkowe 6,8% umiera po operacji; 12% doświadczyło znacznej zachorowalności (szczególnie skrajnej duszności). Spośród 91 pacjentów, u których posiew był dodatni przed zabiegiem, tylko u 4 posiew był dodatni po zabiegu.

Niektóre powikłania leczonej gruźlicy, takie jak nawracające krwioplucie, zniszczone lub rozstrzenie oskrzelowe płuca i ropniak (nagromadzenie ropy w jamie opłucnej ) są również podatne na leczenie operacyjne.

W przypadku gruźlicy pozapłucnej często do postawienia diagnozy (a nie do wyleczenia) potrzebny jest zabieg chirurgiczny: chirurgiczne wycięcie węzłów chłonnych, drenaż ropni, biopsja tkanek itp. są tego przykładami. Próbki pobrane do hodowli TB powinny być wysłane do laboratorium w sterylnym naczyniu bez dodatków (nawet wody lub soli fizjologicznej) i muszą dotrzeć do laboratorium jak najszybciej. Tam, gdzie dostępne są urządzenia do hodowli płynnej, próbki ze sterylnych miejsc można zaszczepić bezpośrednio zgodnie z procedurą: może to poprawić wydajność. W przypadku gruźlicy kręgosłupa operacja jest wskazana w przypadku niestabilności kręgosłupa (w przypadku rozległego zniszczenia kości) lub gdy rdzeń kręgowy jest zagrożony. Terapeutyczny drenaż ropni gruźliczych lub zbiorów nie jest rutynowo wskazany i ustąpi po odpowiednim leczeniu. W gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wodogłowie jest potencjalnym powikłaniem i może wymagać założenia przecieku lub drenu komorowego.

Odżywianie

Powszechnie wiadomo, że niedożywienie jest silnym czynnikiem ryzyka zachorowania na gruźlicę, gruźlica sama w sobie jest czynnikiem ryzyka niedożywienia, a niedożywieni pacjenci z gruźlicą ( BMI poniżej 18,5) są narażeni na zwiększone ryzyko zgonu nawet przy zastosowaniu odpowiedniego antybiotyku terapia. Wiedza na temat związku między niedożywieniem a gruźlicą jest powszechna w niektórych kulturach i może zmniejszyć opóźnienia diagnostyczne i poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Chociaż poziom niektórych mikroskładników odżywczych we krwi może być niski u osób rozpoczynających leczenie aktywnej gruźlicy, przegląd trzydziestu pięciu włączonych badań Cochrane'a wykazał, że nie ma wystarczających badań, aby wiedzieć, czy rutynowe dostarczanie darmowej żywności lub suplementów energetycznych poprawia wyniki leczenia gruźlicy. Jednak suplementacja żywieniowa prawdopodobnie poprawia przyrost masy ciała w niektórych sytuacjach.

Witamina D a epidemiologia gruźlicy

Niedobór witaminy D jest czynnikiem ryzyka gruźlicy, a niedobór witaminy D wydaje się osłabiać zdolność organizmu do walki z gruźlicą, ale nie ma dowodów klinicznych na to, że leczenie niedoboru witaminy D zapobiega gruźlicy, chociaż dostępne dowody wskazują, że tak powinno być. Zmniejszony poziom witaminy D może wyjaśniać zwiększoną podatność Afroamerykanów na gruźlicę, a także może wyjaśniać, dlaczego fototerapia jest skuteczna w przypadku tocznia pospolitego (gruźlica skóry) (odkrycie, za które Niels Finsen otrzymał Nagrodę Nobla w 1903 roku), ponieważ skóra wystawiony na działanie promieni słonecznych naturalnie wytwarza więcej witaminy D.

Obawy, że samo leczenie gruźlicy obniża poziom witaminy D, nie wydają się stanowić problemu w praktyce klinicznej.

Zauważono, że różnice genetyczne w receptorze witaminy D w populacjach Afryki Zachodniej, Gudźarati i Chin wpływają na podatność na gruźlicę, ale nie ma dostępnych danych w żadnej populacji, która wykazałaby suplementację witaminy D (tj. podawanie dodatkowej witaminy D osobom z prawidłowym poziom witaminy D) ma jakikolwiek wpływ na podatność na gruźlicę.

Witamina D i leczenie gruźlicy

Podawanie witaminy D pacjentom z gruźlicą, którzy mają niedobór witaminy D, może być korzystne u części pacjentów. W grupie, suplementacja witaminy D wydaje się nie przynosić korzyści, jeśli jako punkt końcowy stosuje się konwersję kultury plwociny, a podawanie suplementów witaminy D pacjentom z gruźlicą, którzy mają normalny poziom witaminy D, nie przynosi żadnych korzyści z punktu widzenia gruźlicy. W podgrupie pacjentów z genotypem tt receptora witaminy D TaqI i niedoborem witaminy D, suplementacja witaminy D wydaje się przyspieszać konwersję hodowli plwociny . Nie ma badań nad witaminą D wykorzystujących złoty standard wyniku nawrotu, więc prawdziwa korzyść z witaminy D nie jest obecnie znana.

Już w połowie XIX wieku zauważono, że olej z wątroby dorsza (bogaty w witaminę D) poprawia stan pacjentów z gruźlicą, a mechanizmem tego jest prawdopodobnie wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej na gruźlicę.

Wydaje się, że dodatek witaminy D zwiększa zdolność monocytów i makrofagów do zabijania M. tuberculosis in vitro, a także łagodzi potencjalnie szkodliwe działanie ludzkiego układu odpornościowego.

Inne

  • arginina ma pewne dowody kliniczne jako adiuwant.
  • Mycobacterium vaccae zostało zakończone w badaniach fazy III przez Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., Vaccae™ do wstrzykiwań™ i Immunitor LLC., tabletka doustna Tubivac (V7).

Gruźlica utajona

Dalsze informacje: Gruźlica utajona

Leczenie utajonego zakażenia gruźlicą (LTBI) jest niezbędne do kontrolowania i eliminowania gruźlicy poprzez zmniejszenie ryzyka, że ​​zakażenie gruźlicą rozwinie się w chorobę.

Terminy „terapia zapobiegawcza” i „chemioprofilaktyka” są używane od dziesięcioleci i są preferowane w Wielkiej Brytanii, ponieważ polegają na podawaniu leków osobom, które nie mają aktywnej choroby i są obecnie dobrze, powodem leczenia jest przede wszystkim zapobieganie chorobom . Termin „leczenie utajonej gruźlicy” jest preferowany w Stanach Zjednoczonych, ponieważ lek w rzeczywistości nie zapobiega infekcji: zapobiega uaktywnieniu się istniejącej cichej infekcji. W Stanach Zjednoczonych panuje przekonanie, że termin „leczenie LTBI” promuje szersze wdrożenie, przekonując ludzi, że otrzymują leczenie choroby. Nie ma przekonujących powodów, aby preferować jeden termin od drugiego.

Niezbędne jest przeprowadzenie oceny w celu wykluczenia aktywnej gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia LTBI. Podanie leczenia LTBI osobie z aktywną gruźlicą jest poważnym błędem: gruźlica nie będzie odpowiednio leczona i istnieje ryzyko rozwoju lekoopornych szczepów gruźlicy.

Dostępnych jest kilka schematów leczenia:

  • 9H — Izoniazyd przez 9 miesięcy jest złotym standardem i jest skuteczny w 93%.
  • 6H — izoniazyd przez 6 miesięcy może być przyjęty przez lokalny program przeciwgruźliczy w oparciu o opłacalność i zgodność pacjenta. Jest to schemat obecnie zalecany w Wielkiej Brytanii do rutynowego stosowania. Wytyczne USA wykluczają stosowanie tego schematu u dzieci lub osób z radiograficznymi cechami wcześniejszej gruźlicy (stare zmiany zwłóknieniowe). (69% skuteczny)
  • 6 do 9H 2 — schemat dwa razy w tygodniu dla powyższych dwóch schematów leczenia jest alternatywą, jeśli jest podawany w ramach terapii bezpośrednio obserwowanej (DOT).
  • 4R — ryfampicyna przez 4 miesiące jest alternatywą dla tych, którzy nie mogą przyjmować izoniazydu lub którzy byli narażeni na gruźlicę oporną na izoniazyd.
  • 3HR — izoniazyd i rifampicynę można podawać przez 3 miesiące.
  • 2RZ. 2-miesięczny schemat ryfampicyny i pyrazynamidu nie jest już zalecany w leczeniu LTBI ze względu na znacznie zwiększone ryzyko polekowego zapalenia wątroby i zgonu.
  • 3RPT/INH - 3-miesięczny (12-dawkowy) schemat cotygodniowej rifapentyny i izoniazydu.

Dowody skuteczności leczenia:

Przegląd Cochrana z 2000 r. obejmujący 11 podwójnie zaślepionych, randomizowanych badań kontrolnych i 73 375 pacjentów zbadał 6- i 12-miesięczne kursy izoniazydu (INH) w leczeniu utajonej gruźlicy. Wykluczono pacjentów zakażonych wirusem HIV oraz pacjentów obecnie lub wcześniej leczonych z powodu gruźlicy. Głównym wynikiem było względne ryzyko (RR) 0,40 (95% przedział ufności (CI) 0,31 do 0,52) rozwoju aktywnej gruźlicy w ciągu dwóch lat lub dłużej u pacjentów leczonych INH, bez istotnej różnicy między sześcioma lub sześcioma cyklami leczenia. 12 miesięcy (RR 0,44, 95% CI 0,27 do 0,73 przez sześć miesięcy i 0,38, 95% CI 0,28 do 0,50 przez 12 miesięcy).
W przeglądzie systematycznym z 2013 r. opublikowanym przez Cochrane Collaboration porównano ryfamycyny (monoterapia i terapia skojarzona) z monoterapią INH jako alternatywą w zapobieganiu aktywnej gruźlicy w populacjach bez wirusa HIV. Dowody sugerowały, że krótsze schematy leczenia ryfampicyną (3 lub 4 miesiące) miały wyższy wskaźnik zakończenia leczenia i mniej zdarzeń niepożądanych w porównaniu z INH. Jednak ogólna jakość danych naukowych zgodnie z kryteriami GRADE była niska do umiarkowanej. Kolejna metaanaliza doszła do podobnego wniosku, a mianowicie, że schematy zawierające rifamycynę przyjmowane przez 3 miesiące lub dłużej miały lepszy profil w zapobieganiu reaktywacji gruźlicy.

Badania

Istnieją dowody z badań na zwierzętach i badań klinicznych, które sugerują, że schematy leczenia zawierające moksyfloksacynę tak krótkie, jak cztery miesiące, mogą być tak samo skuteczne, jak sześciomiesięczna terapia konwencjonalna. Bayer prowadzi obecnie badanie kliniczne fazy II we współpracy z TB Alliance, aby ocenić krótsze schematy leczenia gruźlicy; zachęcająco, firma Bayer obiecała również, że jeśli próby zakończą się powodzeniem, firma Bayer sprawi, że moksyfloksacyna będzie przystępna cenowo i dostępna w krajach, które jej potrzebują. Inne podejście do opracowywania leków przeciwgruźliczych , które nie opiera się na antybiotykach , polega na ukierunkowaniu na syntazę NAD+ , niezbędny enzym w bakteriach gruźlicy , ale nie u ludzi . Terapia laserowa niskiego poziomu w leczeniu gruźlicy nie jest poparta wiarygodnymi dowodami.

Historia

Leczenie gruźlicy w dniu 3 marca 1934 w Kuopio , Finlandia

Streptomycyna i kwas paraaminosalicylowy zostały opracowane w połowie lat 40. XX wieku. W 1960 roku lekarz z Edinburgh City Hospital, Sir John Crofton , wygłosił w Royal College of Physicians w Londynie wykład zatytułowany „Gruźlica niepokonana” i zaproponował, że „choroba może zostać pokonana raz na zawsze”. Wraz ze swoimi kolegami z Edynburga uznał, że drobnoustroje, które rozwinęły tylko niewielką oporność na jeden lek, są znaczące. Jego zespół wykazał, że podczas leczenia nowych przypadków gruźlicy ścisłe przestrzeganie kombinacji trzech terapii lub potrójnej terapii (streptomycyna, kwas paraaminosalicylowy i izoniazyd) może zapewnić całkowite wyleczenie. Stała się znana jako „metoda edynburska” i stała się standardowym leczeniem przez co najmniej 15 lat. W latach 70. uznano, że połączenie izoniazydu i rifampiny może skrócić czas leczenia z 18 do dziewięciu miesięcy, a w latach 80. czas leczenia został dodatkowo skrócony przez dodanie pirazynamidu.

Wytyczne krajowe i międzynarodowe

  • ^ Organizacja, Światowe Zdrowie (2010). Leczenie gruźlicy: wytyczne, wydanie 4 (4 wyd.). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). hdl : 10665/44165 . Numer ISBN 9789241547833.
  • ^ Utajone zakażenie gruźlicą: zaktualizowane i skonsolidowane wytyczne dotyczące zarządzania programowego . Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). 2018. hdl : 10665/260233 . Numer ISBN 978-92-4-155023-9. WHO/CDS/TB/2018.4 Licencja: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  • ^ Międzynarodowe standardy opieki nad gruźlicą (3rd ed.). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). 2014.
  • ^ „Gruźlica” . Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (Wielka Brytania). Wrzesień 2019.
  • ^ Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej; CDC; Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (czerwiec 2003). „Leczenie gruźlicy” (PDF) . MMWR. Zalecenia i raporty . 52 (RR-11): 1-77. PMID  12836625 .
  • ^ „Ukierunkowane testy tuberkulinowe i leczenie utajonej gruźlicy. To oficjalne oświadczenie American Thoracic Society zostało przyjęte przez Radę Dyrektorów ATS, lipiec 1999. Jest to wspólne oświadczenie American Thoracic Society (ATS) i Centers for Disease Kontrola i Prewencja (CDC). Oświadczenie to zostało zatwierdzone przez Radę Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA), wrzesień 1999 r. oraz sekcje tego oświadczenia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 161 (4 pkt 2): S221-47. Kwiecień 2000. doi : 10.1164/ajrccm.161.supplement_3.ats600 . PMID  10764341 .
  • ^ „Ukierunkowane badanie tuberkulinowe i leczenie utajonego zakażenia gruźlicą. American Thoracic Society” (PDF) . MMWR. Zalecenia i raporty . 49 (RR-6): 1-51. Czerwiec 2000. PMID  10881762 .
  • ^ „Wytyczne dotyczące gruźlicy” . Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) . 28 maja 2020 r.

Zobacz też

Bibliografia

Domena publiczna Ten artykuł zawiera  materiały należące do domeny publicznej ze stron internetowych lub dokumentów Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom .

Dalsza lektura