Rak i nudności - Cancer and nausea

Obraz z 1681 roku przedstawiający osobę dotkniętą nudnościami i wymiotami

Rak i nudności występują u około pięćdziesięciu procent osób dotkniętych rakiem . Może to być wynikiem samego nowotworu lub efektu leczenia, takiego jak chemioterapia , radioterapia lub inne leki, takie jak opiaty, stosowane w celu uśmierzania bólu. Około 70 do 80% osób poddawanych chemioterapii doświadcza nudności lub wymiotów . Nudności i wymioty mogą wystąpić również u osób nieleczonych, często w wyniku choroby obejmującej przewód pokarmowy , zaburzenia równowagi elektrolitowej lub w wyniku lęku . Nudności i wymioty mogą być odczuwane jako najbardziej nieprzyjemne skutki uboczne leków cytotoksycznych i mogą skutkować opóźnieniem lub odmową dalszej radioterapii lub chemioterapii.

Strategie postępowania lub leczenia nudności i wymiotów zależą od przyczyn leżących u ich podłoża. Zabiegi medyczne lub stany związane z wysokim ryzykiem nudności i/lub wymiotów obejmują chemioterapię, radioterapię i złośliwą niedrożność jelit. Mogą również wystąpić przewidywane nudności i wymioty. Nudności i wymioty mogą prowadzić do dalszych schorzeń i powikłań, w tym: odwodnienia , zaburzenia równowagi elektrolitowej , niedożywienia i obniżenia jakości życia .

Nudności można zdefiniować jako nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotów. Mogą mu towarzyszyć objawy, takie jak ślinienie się, uczucie omdlenia i szybkie tętno . Wymioty to siłowe wyrzucanie treści żołądkowej przez usta. Chociaż nudności i wymioty są ze sobą ściśle powiązane, niektórzy pacjenci doświadczają jednego objawu bez drugiego i może być łatwiej wyeliminować wymioty niż nudności. Uważa się, że odruch wymiotny (zwany również wymiotami) wyewoluował u wielu gatunków zwierząt jako mechanizm ochronny przed spożytymi toksynami . U ludzi reakcja wymiotna może być poprzedzona nieprzyjemnym odczuciem określanym jako nudności, ale nudności mogą również wystąpić bez wymiotów. Centralny układ nerwowy jest główną miejscu, gdzie liczba wymiotne bodźce o (wejściowe) są odbierane, przetwarzane i sygnały odprowadzające (wyjściowe) są wytwarzane w reakcji i wysyłane do różnych narządach efektorowych lub tkanek, co prowadzi do procesów, które ostatecznie kończą się wymioty. Wykrywanie bodźców wymiotnych, ośrodkowe przetwarzanie przez mózg i wynikająca z tego reakcja narządów i tkanek, która prowadzi do nudności i wymiotów, określa się mianem drogi wymiotnej lub łuku wymiotnego.

Przyczyny

Wiadomo, że niektóre schorzenia, które powstają w wyniku raka lub jako powikłanie jego leczenia, wiążą się z wysokim ryzykiem nudności i/lub wymiotów. Należą do nich złośliwa niedrożność jelit (MBO), nudności i wymioty wywołane chemioterapią (CINV), antycypacyjne nudności i wymioty (ANV) oraz nudności i wymioty wywołane radioterapią (RINV).

Złośliwa niedrożność jelit

Złośliwa niedrożność jelit (MBO) przewodu pokarmowego jest częstym powikłaniem zaawansowanego raka, zwłaszcza u chorych na raka jelita lub raka ginekologicznego. Należą do nich na raka jelita grubego , raka jajnika , raka piersi i czerniaka . Trzy procent wszystkich zaawansowanych nowotworów prowadzi do złośliwej niedrożności jelit, a 25 do 50 procent pacjentów z rakiem jajnika doświadcza co najmniej jednego epizodu złośliwej niedrożności jelit. Mechanizmy działania, które mogą prowadzić do nudności w MBO, obejmują mechaniczne uciskanie jelit, zaburzenia motoryki, akumulację wydzieliny z przewodu pokarmowego, zmniejszone wchłanianie z przewodu pokarmowego i stan zapalny. Niedrożność jelit i wynikające z niej nudności mogą również wystąpić w wyniku terapii przeciwnowotworowej, takiej jak naświetlanie lub zrosty po operacji. Upośledzone opróżnianie żołądka w wyniku niedrożności jelit może nie reagować na same leki, a interwencja chirurgiczna jest czasami jedynym sposobem złagodzenia objawów. Niektóre leki przeciwzapalne stosowane w leczeniu raka, takie jak opioidy, mogą powodować spowolnienie perystaltyki jelit, co może prowadzić do funkcjonalnej niedrożności jelit.

Chemoterapia

Nudności i wymioty wywołane chemioterapią (CINV) są jednym z najbardziej przerażających skutków ubocznych chemioterapii i wiążą się ze znacznym pogorszeniem jakości życia. CINV dzieli się na trzy kategorie:

• wczesny początek (występujący w ciągu 24 godzin od początkowej ekspozycji na chemioterapię)
• opóźniony początek (występujący od 24 godzin do kilku dni po zabiegu)
• przewidywanie (wywołane przez smak, zapach, wzrok, myśli lub niepokój)

Czynniki ryzyka, które przewidują wystąpienie i nasilenie CINV, obejmują płeć i wiek, przy czym kobiety, osoby młodsze i osoby, u których spodziewane jest wysokie oczekiwanie na nudności przed leczeniem, są obarczone większym ryzykiem, podczas gdy osoby z historią wysokiego spożycia alkoholu są obarczone mniejszym ryzykiem . Inne zmienne związane z osobą, takie jak dawka chemioterapii, częstość i droga podania, stan nawodnienia, wcześniejszy wywiad CINV, wymioty w czasie ciąży lub choroba lokomocyjna, masa guza, towarzyszące leki i stany chorobowe również odgrywają rolę w stopniu nasilenia CINV przez osobę. Zdecydowanie najważniejszym czynnikiem determinującym stopień CINV jest potencjał emetogenny stosowanych środków chemioterapeutycznych. Środki chemioterapeutyczne są podzielone na cztery grupy według stopnia emetogenności: wysoka, umiarkowana, niska i minimalna.

European Society of Medical Oncology (ESMO) i wielonarodowa Stowarzyszenie Opieki Wspierającej w Raku (MASCC) w 2010 roku, jak również Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) (2011) polecić profilaktykę , aby zapobiec ostre wymioty i nudności po chemioterapii leki o wysokim ryzyku wymiotów poprzez zastosowanie schematu trójlekowego obejmującego antagonistę receptora 5-HT3 , deksametazon i aprepitant ( antagonista neurokininy-1 ) podawany przed chemioterapią.

Przedterminowy

Częstą konsekwencją leczenia raka jest rozwój antycypacyjnych nudności i wymiotów (ANV). Ten rodzaj nudności jest zwykle wywoływany przez ponowne narażenie pacjentów na kontekst kliniczny, z którym muszą się leczyć. U około 20% osób poddawanych chemioterapii rozwijają się przewidywalne nudności i wymioty. Po rozwinięciu ANV trudno jest kontrolować środkami farmakologicznymi. Benzodiazepiny są jedynymi lekami, które zmniejszają występowanie ANV, ale ich skuteczność zmniejsza się z czasem. Ostatnio badania kliniczne sugerują, że kwas kannabidiolowy hamuje warunkowane ziewanie (ANV) u ryjówek. Ponieważ powszechnie uważa się, że ANV jest wyuczoną reakcją , najlepszym podejściem jest unikanie rozwoju ANV poprzez odpowiednią profilaktykę i leczenie ostrych wymiotów i nudności od pierwszej ekspozycji na terapię. Wykazano, że techniki leczenia behawioralnego, takie jak systematyczne odczulanie , postępująca relaksacja mięśni i hipnoza, są skuteczne przeciwko ANV.

Radioterapia

Częstość występowania i nasilenie nudności i wymiotów wywołanych radioterapią (RINV) zależy od wielu czynników, w tym czynników związanych z terapią, takich jak miejsce napromieniania, pojedyncza i całkowita dawka , frakcjonowanie , napromieniana objętość i techniki radioterapii. W grę wchodzą również czynniki związane z osobą, takie jak płeć, ogólny stan zdrowia osoby, wiek, równoczesna lub niedawna chemioterapia, spożywanie alkoholu, wcześniejsze doświadczenia nudności, wymiotów, lęk, a także stadium guza. Potencjał emetogenny radioterapii dzieli się na ryzyko wysokie, umiarkowane, niskie i minimalne w zależności od miejsca napromieniania:

• Wysokie ryzyko: napromienianie całego ciała (TBI) wiąże się z wysokim ryzykiem RINV
• Umiarkowane ryzyko: napromienianie górnej części brzucha , napromienianie połowy ciała i napromienianie górnej części ciała
• Niskie ryzyko: promieniowanie czaszki , kręgosłupa, głowy i szyi, dolnej części klatki piersiowej i miednicy
• Minimalne ryzyko: promieniowanie kończyn i piersi

Patofizjologia

Nudności i wymioty mogą mieć wiele przyczyn u osób z rakiem. Chociaż u tej samej osoby może istnieć więcej niż jedna przyczyna, stymulując objawy za pośrednictwem więcej niż jednej ścieżki, rzeczywista przyczyna nudności i wymiotów może być nieznana u niektórych osób. Podstawowe przyczyny nudności i wymiotów mogą w niektórych przypadkach nie być bezpośrednio związane z rakiem. Przyczyny można podzielić na związane z chorobą i związane z leczeniem.

Bodźce prowadzące do wymiotów są odbierane i przetwarzane w mózgu. Uważa się, że wiele luźno zorganizowanych sieci neuronowych w rdzeniu przedłużonym prawdopodobnie oddziałuje na siebie, koordynując odruch wymiotny. Niektóre z jąder pnia mózgu, które zostały zidentyfikowane jako ważne w koordynacji odruchu wymiotnego, obejmują tworzenie siateczkowate drobnokomórkowe , kompleks Bötzingera i jądro tractus solitarii . Jądra koordynujące wymioty były wcześniej określane jako kompleks wymiotny, ale nie uważa się już, że reprezentuje pojedynczą strukturę anatomiczną.

Wyjścia odprowadzające, które przekazują informacje z mózgu prowadzące do reakcji motorycznej w postaci odruchów wymiotnych i wymiotów, obejmują eferenty nerwu błędnego do przełyku , żołądka i jelit, a także neurony somatomotoryczne kręgosłupa do mięśni brzucha i neurony ruchowe przepony (C3–C5) do przepony . Autonomiczne eferenty zaopatrują również serce i drogi oddechowe (błędny), gruczoły ślinowe ( struny bębenkowe ) oraz skórę i są odpowiedzialne za wiele objawów zwiastujących, takich jak ślinienie i bladość skóry.

Nudności i wymioty mogą być inicjowane przez różne bodźce, poprzez różne ścieżki neuronalne. Bodziec może działać na więcej niż jedną ścieżkę. Bodźce i ścieżki obejmują:

• Substancje toksyczne w przewodzie pokarmowym: substancje toksyczne (w tym leki stosowane w leczeniu nowotworów) w świetle przewodu pokarmowego stymulują nerwy błędne w błonie śluzowej jelita, które komunikują się z jądrem tractus solitarii i obszarem postrema w celu wywołania wymiotów i nudności. Zidentyfikowano szereg receptorów na końcowych końcach nerwów aferentnych nerwu błędnego, które biorą udział w tym procesie, w tym receptory 5-hydroksytryptaminy3 (5-HT3) , neurokininy-1 i cholecystokininy-1 . Różne lokalne mediatory zlokalizowane w komórkach enterochromafinowych błony śluzowej jelita odgrywają rolę w stymulacji tych receptorów. Spośród tych 5-hydroksytryptamina wydaje się odgrywać dominującą rolę. Postuluje się, że ten szlak jest mechanizmem, za pomocą którego niektóre leki przeciwnowotworowe, takie jak cisplatyna, wywołują wymioty.
• Substancje toksyczne we krwi: substancje toksyczne, które zostały wchłonięte do krwi (w tym cytostatyki ) lub endogenny materiał toksyczny (odpady) uwalniane przez organizm lub komórki rakowe do krwi mogą być wykryte bezpośrednio w obszarze postrema mózgu i wywołać wymioty odruch. Obszar postrema to struktura zlokalizowana na dnie czwartej komory, wokół której przepuszcza się barierę krew-mózg , co pozwala na wykrycie bodźców humoralnych lub farmakologicznych we krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym . Struktura ta zawiera receptory, które tworzą strefę wyzwalającą chemoreceptory . Niektóre z receptorów i neuroprzekaźników biorących udział w regulacji tego szlaku wymiotnego obejmują dopaminę typu D2 , serotoninę typu 2–4 (5HT2–4), histaminę typu 1 (H1) i acetylocholinę (receptory muskarynowe typu 1 do 5, M1–5 ). Niektóre inne receptory, takie jak substancja P , kannabinoid typu 1 (CB1) i endogenne opioidy, również mogą być zaangażowane.
• Stany patologiczne przewodu pokarmowego: choroby i stany patologiczne przewodu pokarmowego mogą również prowadzić do nudności i wymiotów poprzez bezpośrednią lub pośrednią stymulację wyżej wymienionych dróg. Takie stany mogą obejmować złośliwą niedrożność jelit , przerostowe zwężenie odźwiernika i zapalenie żołądka . Stany patologiczne w innych narządach, które są połączone z wyżej wymienionymi szlakami wymiotnymi, mogą również prowadzić do nudności i wymiotów, takich jak zawał mięśnia sercowego (poprzez stymulację włókien nerwu błędnego serca) i niewydolność nerek .
• Stymulacja ośrodkowego układu nerwowego: niektóre bodźce ośrodkowego układu nerwowego mogą wywołać odruch wymiotny. Należą do nich strach , przewidywanie , uraz mózgu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe . Szczególne znaczenie dla pacjentów onkologicznych w tym względzie mają bodźce strachu i oczekiwania. Dowody wskazują, że u pacjentów z rakiem mogą wystąpić skutki uboczne w postaci nudności i wymiotów w oczekiwaniu na chemioterapię. U niektórych pacjentów ponowna ekspozycja na takie sygnały, jak zapach, dźwięki lub wzrok, związane z kliniką lub wcześniejszym leczeniem, może wywołać przewidywalne nudności i wymioty.
• Stany patologiczne układu przedsionkowego: zaburzenia układu przedsionkowego, takie jak choroba lokomocyjna lub choroba Meniere'a, mogą wywołać odruch wymiotny. Takie zaburzenia układu przedsionkowego mogą być również związane z nowotworem, np. w mózgowych lub przedsionkowych wtórnych przypadkach ( przerzuty ), lub związane z leczeniem raka, takim jak stosowanie opioidów.

Zarządzanie

Strategie postępowania lub zapobiegania nudnościom i wymiotom zależą od przyczyn leżących u ich podłoża, czy są one odwracalne lub uleczalne, stadium choroby, rokowania chorego i innych czynników specyficznych dla danej osoby. Leki przeciwwymiotne dobierane są zgodnie z wcześniejszą skutecznością i skutkami ubocznymi.

Lek

Do leków stosowanych w profilaktyce i terapii nudności i wymiotów w chorobach nowotworowych należą:

• Antagoniści 5-HT3 : antagoniści 5-HT3 wywierają swój efekt przeciw wymiotne blokując efektu wzmacniającego na serotoninę w obwodowych i ośrodkowych receptorów 5-HT3 znajdującymi się na różnych błędnych doprowadzających zakończeń nerwowych i w strefie chemoreceptor wyzwalania . Są skuteczne w leczeniu i profilaktyce CINV, a także w złośliwej niedrożności jelit i niewydolności nerek, które są związane z podwyższonym poziomem serotoniny. Substancje te obejmują Dolasetron , Granisetron , Ondansetron , Palonosetron i Tropisetron . Są często stosowane w połączeniu z innymi lekami przeciwwymiotnymi u osób z wysokim ryzykiem wymiotów lub nudności i są zalecane jako najskuteczniejsze środki przeciwwymiotne w profilaktyce ostrych CINV.
• Kortykosteroidy : takie jak deksametazon są stosowane w leczeniu wymiotów w wyniku chemioterapii, złośliwej niedrożności jelit, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego oraz w przewlekłych nudnościach zaawansowanego raka, chociaż ich dokładny sposób działania pozostaje niejasny. Deksametazon jest zalecany do stosowania w ostrej profilaktyce chemioterapii o silnym, umiarkowanym i słabym działaniu wymiotnym oraz w połączeniu z aprepitantem w zapobieganiu opóźnionym wymiotom w chemioterapii o silnym działaniu wymiotnym.
• Antagoniści receptora NK1 : tacy jak Aprepitant blokują receptor NK1 w pniu mózgu i przewodzie pokarmowym. Ich działanie przeciwwymiotne po dodaniu do antagonisty receptora 5-HT3 plus deksametazonu wykazano w kilku badaniach fazy II z podwójnie ślepą próbą.
• Kannabinoidy : są użytecznym uzupełnieniem nowoczesnej terapii przeciwwymiotnej u wybranych pacjentów. Wykazują połączenie słabej skuteczności przeciwwymiotnej z potencjalnie korzystnymi skutkami ubocznymi, takimi jak uspokojenie polekowe i euforia. Jednak ich użyteczność jest ogólnie ograniczona przez częste występowanie efektów toksycznych, takich jak zawroty głowy, dysforia i halucynacje. Niektóre badania wykazały, że kannabinoidy są nieco lepsze niż konwencjonalne środki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid , fenotiazyny i haloperidol w zapobieganiu nudnościom i wymiotom. Kannabinoidy są opcją dla osób dotkniętych chorobą, które nie tolerują lub są oporne na antagonistów 5-HT3 lub steroidy i aprepitant, jak również w przypadku nudności i wymiotów opornych na leczenie oraz do ratowania terapii przeciwwymiotnej.
• Środki prokinetyczne, takie jak metoklopramid
• Antagoniści receptora dopaminowego, tacy jak fenotiazyny ( prochlorperazyna i chlorpromazyna ), haloperidol , olanzapina i lewomepromazyna , blokują receptory D2 znajdujące się w strefie wyzwalania chemoreceptorów
• Leki przeciwhistaminowe, takie jak prometazyna, blokują receptory H1 w centrum wymiotnym rdzenia, jądrze przedsionkowym i strefie wyzwalania chemoreceptorów
• Środki antycholinergiczne , takie jak skopolamina ( hioscyna ), są stosowane jako środki przeciwwymiotne, ponieważ rozluźniają mięśnie gładkie i zmniejszają wydzieliny żołądkowo-jelitowe poprzez blokadę receptorów muskarynowych . Mogą być przydatne w leczeniu niedrożności końcowej jelit
• Analogi somatostatyny, takie jak oktreotyd, są stosowane do łagodzenia złośliwej niedrożności jelit, szczególnie w przypadku wymiotów o dużej mocy wyjściowej, które nie reagują na inne środki
• Kannabidiol jest stosowany w leczeniu paliatywnym (nielecznicze leczenie objawowe) i łagodzi liczne objawy, które często pojawiają się podczas chemioterapii, takie jak nudności, wymioty, utrata apetytu, ból fizyczny lub bezsenność. Ze względu na dużą liczbę receptorów kannabinoidowych ( CB1 i CB2) rozmieszczonych w przewodzie pokarmowym (GI), substancje te mogą pomóc w kontrolowaniu i leczeniu wielu chorób przewodu pokarmowego, w których często występują wymioty i nudności.

Inne środki

Inne środki nielekowe mogą obejmować:

• Dieta: Małe smaczne posiłki są zwykle lepiej tolerowane niż duże posiłki u osób dotkniętych nudnościami i wymiotami w przebiegu raka. Posiłki węglowodanowe są lepiej tolerowane niż pikantne, tłuste i słodkie. Stwierdzono, że zimne napoje gazowane są smaczniejsze niż napoje niegazowane lub gorące.
• Unikanie bodźców środowiskowych, takich jak widoki, dźwięki lub zapachy, które mogą wywoływać nudności.
• Przydatne mogą być również podejścia behawioralne, takie jak odwracanie uwagi, trening relaksacyjny i terapia poznawczo-behawioralna .
• Medycyna alternatywna: Wykazano, że akupunktura i imbir mają pewne działanie przeciwwymiotne na wymioty wywołane chemioterapią i mdłości antycypacyjne, ale nie zostały ocenione w przypadku nudności w daleko zaawansowanej chorobie.

Chirurgia paliatywna

Opieka paliatywna to aktywna opieka nad osobami z zaawansowaną, postępującą chorobą, taką jak rak. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje ją jako podejście, które poprawia jakość życia pacjentów i ich rodzin borykających się z problemami związanymi z chorobami zagrażającymi życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia poprzez wczesną identyfikację oraz nienaganną ocenę i leczenie bólu i innych problemów (takich jak nudności lub wymioty), fizycznych, psychospołecznych i duchowych.

Czasami możliwe lub konieczne jest złagodzenie wywołanych przez nowotwór nudności i wymiotów poprzez paliatywną interwencję chirurgiczną. Zabieg chirurgiczny nie jest jednak rutynowo przeprowadzany, gdy istnieją słabe kryteria prognostyczne interwencji chirurgicznej, takie jak rak wewnątrzbrzuszny, zły stan sprawności i masywne wodobrzusze . Podejście chirurgiczne okazuje się korzystne u osób dotkniętych zmianami operacyjnymi, z przewidywaną długością życia powyżej 2 miesięcy i dobrym stanem sprawności. Często przyczyną objawów jest złośliwa niedrożność jelit. W takim przypadku celem chirurgii paliatywnej jest złagodzenie objawów niedrożności jelit za pomocą kilku procedur, w tym:

• Formacja stomii
• Obejście przeszkody
• Resekcja segmentów jelit
• Umieszczanie stentów .
• Umieszczenie rurki przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) w celu umożliwienia odpowietrzania żołądka.
• Odpowietrzanie żołądka przez zgłębnik nosowo-żołądkowy jest półinwazyjną możliwością łagodzenia nudności i wymiotów spowodowanych niedrożnością przewodu pokarmowego u osób z nowotworami jamy brzusznej, które nie chcą operacji lub gdy operacja może nie być wskazana. Jednak zgłębniki nosowo-żołądkowe nie są zalecane do stosowania przez dłuższy czas ze względu na wysokie ryzyko przemieszczenia, słabą tolerancję, ograniczenia w codziennych czynnościach, kaszel, usuwanie wydzieliny płucnej i mogą być niedopuszczalne z kosmetycznego punktu widzenia i ograniczające. Powikłania związane z rurkami nosowo-żołądkowymi obejmują aspirację , krwotok , nadżerki żołądka , martwicę , zapalenie zatok i zapalenie ucha .

Epidemiologia

W 2008 roku na całym świecie oszacowano 12,7 miliona nowych przypadków raka i 7,6 miliona zgonów z powodu raka.

• Nudności lub wymioty występują u 50 do 70% osób z zaawansowanym rakiem.
• Od 50 do 80% osób poddawanych radioterapii odczuwa nudności i/lub wymioty, w zależności od miejsca napromieniania.
• Przewidujące nudności i wymioty występują u około 20-30% osób poddawanych chemioterapii.
• Nudności i wymiotom wywołanym chemioterapią w wyniku leczenia cytotoksycznymi lekami o silnym działaniu wymiotnym można zapobiegać lub skutecznie leczyć u 70 do 80% chorych.

Zobacz też

• Przeciwwymiotny
• Nudności i wymioty wywołane chemioterapią
• Postępowanie w przypadku raka

Bibliografia